대장 용종 제거 보험 서류, 약관은 «진료비세부내역서에 수가코드(EDI) 필수 기재»를 먼저 적었습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

대장 용종 제거 보험 서류를 찾아보시는 분이 계십니다. 대장내시경에서 용종을 떼고 병원 창구 앞에서 「무슨 서류를 떼 가야 하나」 싶으실 때 찾으시는 말입니다.

그래서 제가 모아 둔 약관(36개 보험사)에서 용종 담보의 «보험금의 청구» 조를 펴 봤습니다. 먼저 드릴 말은 이것입니다. 🔴 용종을 «개수당»으로 주는 수술비 특약은, 서류 괄호 맨 앞에 «진료비세부내역서(건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI) 필수 기재)»를 적었습니다. 진단비 특약은 대신 «내시경검사결과지»를 적었습니다.

먼저 짚어 둡니다. 이 글은 약관 문장을 봅니다. 대장내시경·용종의 의학 이야기는 쓰지 않습니다. 내 청구가 얼마 나오는지는 제가 계산하지 않습니다. 이번 글에서는 회사 이름을 적지 않습니다.

1. 대장 용종 제거 보험 서류 — 담보 모양이 서류를 가릅니다

담보 이름에 «용종»이나 «폴립»이 든 것은 190가지(7곳)였습니다. 곳별로 셌습니다.

모양은 크게 셋이었습니다.

🔑 같은 용종이라도 «개수로 주나 · 진단으로 주나»에 따라 청구 조의 서류 괄호가 달랐습니다. 증권에서 담보 모양부터 보셔야 합니다.

2. 🔑 수술비(개수당) 특약의 서류 괄호 — «EDI 필수 기재»

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이 글의 알맹이입니다. 대장용종제거수술비(급여, 용종개수당) 특약의 «보험금의 청구»입니다. 두 곳을 나란히 옮깁니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

2. 사고증명서(진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」 필수 기재), 진단서, 병리검사결과지, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 진료비계산서 등)
— 어느 손해보험사 · 대장용종제거수술비(급여,용종개수당) 특별약관 「보험금의 청구」
2. 사고증명서(진료비세부내역서(‘건강보험심사평가원 진료수가 코드(EDI)’ 필수 기재), 내시경 시술 기록지, 진단서, 진료비계산서, 수술기록지, 검사기록지 등)
— 다른 손해보험사 · 대장용종제거수술비(급여) 보장 특별약관 「보험금의 청구」

🔴 두 곳 모두 «세부내역서 + EDI 필수 기재»를 맨 앞에 두었습니다. 둘째 자리부터 «병리검사결과지» 대 «내시경 시술 기록지»로 갈렸습니다. «진료비계산서»(영수증)는 두 곳 모두 뒤쪽이었습니다.

3. 진단비 특약의 서류 괄호 — «내시경검사결과지»

«대장 양성종양 및 용종진단비» 특약의 «보험금의 청구»입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

사고증명서(진료비계산서, 진단서, 내시경검사결과지, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
— 어느 손해보험사 · 대장 양성종양 및 용종진단비(연간1회한) 「보험금의 청구」

🔑 진단비는 «무엇으로 진단됐나»를 보니 «결과지»를, 수술비(개수당)는 «몇 번 떼었나»를 보니 «세부내역서의 코드»를 앞에 세웠습니다. 그리고 진단비 쪽에는 «세부내역서»라는 말이 괄호에 없었습니다.

4. 왜 세부내역서인가 — «개수»를 «시행횟수»로 셉니다

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2장 앞의 곳 특약의 «보험금 지급에 관한 세부규정»입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)의 절제된 용종의 개수는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여를 적용받은 시행횟수를 의미합니다. 다만, 진료비세부내역서상 시행 횟수가 1회 미만인 경우에도 1개의 용종으로 인정합니다.
【예시 1】 용종 3개 제거, 급여 3회 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술」(Q7701) 의 경우 급여 1회 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)」(Q7702) : 급여 2회 적용 → 「보험가입금액 × 3개」에 해당하는 보험금지급

🔴 «개수»는 내가 몇 개 뗐다고 들은 숫자가 아니라, «세부내역서에 급여로 적힌 시행횟수»였습니다. 그래서 서류 괄호 맨 앞이 «세부내역서 + 수가코드»였던 것입니다.

5. 왜 서류가 셈법을 따라가나 — 만든 사람의 자리에서

청구서류 괄호를 셈법에 맞춰 짜는 일을 상품 만드는 자리 10년 동안 곁에서 봤습니다.

«개수당»으로 주는 담보는 «몇 개»를 누가 증명하느냐가 전부입니다. 말로 들은 개수는 서로 다를 수 있습니다. 그래서 «건강보험에 청구된 코드와 횟수»라는, 병원과 회사가 같은 숫자를 보는 서류를 셈의 잣대로 둡니다. 서류 괄호의 순서가 곧 셈법의 순서입니다.

🔴 그러니 «영수증만 내면 된다»도, «서류가 많을수록 좋다»도 한 줄로 말할 수 없습니다. 내 담보가 «개수»를 세는지 «진단»을 보는지가 먼저입니다.

6. 세부내역서에 «0.5회»로 적혀도, «10개»를 떼도 — 예시 2·3

4장 예시 1 뒤에 붙은 두 예시입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

【예시 2】 용종 7개 제거, 급여 6.5회 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술」(Q7701) : 급여 0.5회* 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)」(Q7702) : 급여 4회 적용 「결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술」(Q7703) : 급여 1회 적용 「결장경하 종양 수술-점막하 박리 절제술(QX706)」: 급여 1회 적용 → 「보험가입금액 × 7개」에 해당하는 보험금지급 * 건강보험요양급여 적용기준에 따라 부수술로 인정되어 명세서상 0.5회로 적히나 실제로는 1회 수술을 받았으므로 1회의 가입금액을 지급합니다.
【예시 3】 용종 10개 제거, 급여 6회 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술」(Q7701) : 급여 1회 적용 「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)」(Q7702) : 급여 5회* 적용 → 「보험가입금액 × 6개」에 해당하는 보험금지급 * Q7702의 경우 건강보험심사평가원 심사기준에 따라 최대 5개까지만 급여로 인정받으므로 5회의 가입금액을 지급합니다.
— 어느 손해보험사 · 대장용종제거수술비(급여,용종개수당) 특별약관 「보험금 지급에 관한 세부규정」

🔑 예시 2는 «0.5회»를 «1개»로 올려 셌고, 예시 3은 «10개»를 떼어도 «급여로 인정받은 6회»까지만 셌습니다. 🔴 그러니 «뗀 개수 = 받는 개수»가 아닙니다. 세부내역서의 «코드별 횟수» 칸이 그 차이를 보여 줍니다.

7. «대장용종제거수술(급여)»의 뜻 — 분류표의 «수가코드»

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같은 특약의 정의 조입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

① 이 특별약관에 있어서 “대장용종제거수술(급여)” 라 함은【별표35】대장용종제거수술(급여) 분류표 에서 정한 「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 경우를 말합니다.
② 제1항의 “대장용종제거수술(급여)”은 “국민건강보험법” 에서 정한 요양급여 또는 “의료급여법” 에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.
— 어느 손해보험사 · 대장용종제거수술비(급여,용종개수당) 특별약관 「“대장용종제거수술(급여)”의 정의 및 진단확정」

🔑 정의부터 «수가코드»와 «급여항목»이었습니다. 그러니 이 담보의 서류가 «세부내역서의 코드»를 요구하는 것은 정의와 한 줄로 이어져 있었습니다. 비급여로만 처리된 시술이면 이 정의의 «급여항목이 발생한 경우»에 걸리는지 따로 보셔야 합니다.

8. 대장 용종 제거 보험 서류 — 오늘 하실 것 셋

하나, 증권에서 용종 담보 이름에 «용종개수당»이 붙었는지 보십시오.
붙었으면 «진료비세부내역서(수가코드 기재)»를 창구에서 따로 말씀하십시오. 영수증과는 다른 종이입니다.

둘, 진단비 담보면 «내시경검사결과지»를 챙기십시오.
떼어 낸 조직의 결과가 나오면 «병리검사결과지»도 같이 두십시오.

셋, 세부내역서에서 «Q7701 · Q7702 · Q7703» 코드와 «횟수» 칸을 확인하십시오.
0.5회·최대 5개 같은 줄이 개수를 바꿉니다. 판단은 보험회사가 약관과 진료기록으로 합니다.

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한 가지만 더 적겠습니다.

이 글은 「용종 떼면 보험금이 얼마 나옵니다」라는 글이 아닙니다. 용종 담보의 청구 조가 «어떤 서류를 어떤 순서로» 적었는지, 그 까닭이 «개수 세는 법»에 있었다는 것을 문장 그대로 보여 드리는 글입니다.

🔴 저는 보험설계사입니다. 손해사정사가 아닙니다. 용종 담보가 몇 개로 셈해지는지는 보험회사가 약관과 진료기록으로 정합니다. 검사와 시술은 의료진과 상의하실 일입니다.

용종 담보 이름과 세부내역서의 코드 줄을 보내 주시면, 그 약관이 개수를 어떻게 세는지 같이 찾아 드리겠습니다.

당신의 용종 담보는 «개수»를 셉니까, «진단»을 봅니까?

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보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
담보 이름의 «용종·폴립» 190가지(7곳 · 곳별 65·48·29·24·17·6·4)는 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값이며, 제가 모아 둔 여덟 손해보험사 범위 안에서 센 것입니다. 약관의 줄별 셈(«진료수가코드(EDI)」 필수 기재» 2,252조문·7곳, «진료수가 코드(EDI)’ 필수 기재» 119·8곳, «진료수가코드(EDI)» 8,281·23곳, «대장용종제거수술비» 담보 205·3곳 · 청구 조 사고증명서 꼴 4가지, «대장 양성종양 및 용종진단비» 312·1곳 · 꼴 6가지, «내시경 시술 기록지» 42·3곳, «내시경검사결과지» 164·8곳, «Q7701»·«Q7702» 각 131·5곳, «Q7703» 121·5곳)은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 보관한 약관(36개 보험사)에서 센 것입니다. 인용한 약관 문장(대장용종제거수술비 특별약관 두 곳의 보험금의 청구, 세부규정 ②와 예시 1·2·3, 정의 및 진단확정 ①②, 대장 양성종양 및 용종진단비 보험금의 청구)은 한 글자도 고치지 않고 옮긴 것입니다.
🔴 이 글은 대장내시경·용종에 대한 의학 정보를 다루지 않습니다.
🔴 이 글은 보험금 지급 여부나 금액을 판단하지 않습니다. 지급 여부는 각 보험회사가 약관과 진료기록에 따라 판단합니다.
🔴 이 글에서는 회사 이름을 적지 않았습니다. 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.
🔴 보험금 청구 대행이나 손해사정은 제 업무 범위가 아닙니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 72,207건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0453-G (2026.09.13 ~ 2027.09.12)