111대 질병코드, 진단서에 적힌 그 알파벳이 열쇠입니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

「111대 질병코드」를 찾으시는 분은 대개 진단서를 손에 들고 계십니다.

거기 병명 옆에 알파벳 하나에 숫자 둘이 적혀 있습니다. C50 이라든가 I63 같은 것요.

그리고 생각하십니다. 「이 코드가 111대에 들어가나」

그 물음이 정확합니다. 그런데 찾는 방향이 조금 다릅니다.

「111대」는 코드가 아닙니다. 회사가 자기 목록에 붙인 이름표입니다. 코드는 그 목록 안에 적혀 있습니다.

제가 약관 문장을 세어 보니, 코드가 든 줄이 676줄이었습니다. 오늘은 그 이야기를 하겠습니다.

먼저 짚어 둡니다. 「111대」의 코드 목록 전문은 약관 본문에 붙어 있습니다. 그리고 알파벳이 무슨 갈래인지는 나라가 정한 분류입니다. 통계청의 한국표준질병·사인분류에서 보시면 됩니다.

하나 더. 저는 의사가 아니고 심사자도 아닙니다. 「이 코드면 나옵니다」라고 말씀드리지 않겠습니다. 코드는 진료한 의사가 적는 것이고, 지급 여부는 회사가 약관으로 판단하는 것입니다.

1. 111대 질병코드를 찾으실 때 방향

「111대」로 검색하시면 그 숫자를 설명하는 글은 나오는데, 내 코드가 거기 드는지는 안 나옵니다.

당연합니다. 그건 약관에 붙은 목록을 봐야 알 수 있고, 그 목록은 회사마다 다릅니다.

그래서 순서를 뒤집으셔야 합니다.

「111대가 무엇인가」가 아니라 「내 코드가 이 계약 어디에 적혀 있나」로 찾으시는 게 빠릅니다.

2. 약관은 코드로 적습니다 — 676줄

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알파벳 하나 + 숫자 두 자리 꼴이 든 지급사유를 세어 봤습니다.

적지 않은 양입니다. 병 이름만 적는 게 아니라 코드를 같이 박아 둡니다.

원문을 그대로 보시겠습니다.

「※ 전이암은 전이암 분류표Ⅱ에서 정한 질병으로, C77-C80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)을 말함」
— 삼성화재 「[갱신형] 전이암최초수술비Ⅱ」

코드 옆에 괄호로 뜻을 풀어 두었습니다. 이게 약관이 코드를 쓰는 방식입니다.

또 하나 보시겠습니다.

「…I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 … I63에 해당하는 뇌경색증환자가…」
— KB손보 「중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장(연간1회한)Ⅲ(갱신형)」

같은 뇌혈관인데 I60~I62와 I63을 따로 적었습니다. 코드 한 자리 차이로 문장이 갈립니다.

3. 🔑 코드는 「넣을 때」보다 「뺄 때」 더 많이 쓰입니다

676줄을 훑다가 눈에 띈 것이 있습니다.

코드가 나오는 자리가 「이건 드립니다」보다 「이건 안 드립니다」 쪽에 많았습니다.

원문 하나를 보시겠습니다. 긴 목록의 일부입니다.

「④선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99) ⑤비만(E66) 수술 ⑥요실금(N39.3, N39.4, R32) ⑦치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64) ⑧치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)」
— 흥국화재 「질병수술비(특정8대질병제외)(건강고지형)」

담보 이름에 「제외」가 붙어 있고, 무엇을 빼는지를 코드로 적어 두었습니다.

이게 왜 중요하냐면, 넓게 보이는 담보일수록 뒤에 이런 목록이 붙어 있기 때문입니다. 「질병수술비」는 이름만 보면 모든 병 같지만, 뒤에 빼는 목록이 코드로 줄줄이 달려 있습니다.

그러니 내 코드를 확인하실 때는 두 군데를 다 보셔야 합니다. 드리는 목록과 빼는 목록 양쪽을요.

4. 111대 질병코드를 대조하실 때 주의하실 것

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세 가지를 조심하셔야 합니다.

하나, 코드 뒤의 소수점입니다. 위 원문에 N39.3, N39.4라고 적혀 있습니다. N39 전체가 아니라 점 뒤 숫자까지 지정한 것입니다. 내 진단서에 N39.0이라 적혀 있으면 같은 N39라도 다른 자리입니다.

둘, 범위 표시입니다. C77-C80은 넷을 묶은 것이고 K60~K62는 셋을 묶은 것입니다. 양 끝이 포함되는지까지 봐야 합니다.

셋, 「약관 참조」라고만 적힌 줄입니다. 담보 문장에도 「(약관참조)」로만 끝나는 줄이 많았습니다. 그런 줄은 목록이 약관 본문에 따로 있다는 뜻입니다. 그걸 안 보시면 반쪽만 보신 것입니다.

그리고 다시 말씀드립니다. 코드가 맞아 보여도 제가 「나옵니다」라고 단정하지 않겠습니다. 진단 시점, 진단 확정 여부, 보장개시일 같은 조건이 따로 걸려 있습니다. 그건 회사가 약관으로 판단하는 자리입니다.

5. 왜 코드로 묶나 — 만든 사람의 자리에서

여기서 제 얘기를 하겠습니다.

저는 삼성화재에서 상품 만드는 일을 10년 했습니다. 이런 목록을 코드로 묶는 것도 그 일이었습니다.

병 이름으로만 적으면 다툽니다.

같은 병을 부르는 이름이 여럿이고, 병원마다 쓰는 말이 조금씩 다릅니다. 「이건 그 병인가 아닌가」로 갈리기 시작하면 끝이 없습니다.

코드는 안 갈립니다. 나라가 정해 둔 분류라서 누가 봐도 같은 자리를 가리킵니다. 그래서 경계를 코드로 긋습니다.

그리고 통계를 낼 수 있습니다. 얼마나 자주 일어나는지를 재려면 같은 기준으로 세어야 합니다. 코드가 그 기준입니다. 값을 매기는 계산이 거기서 나옵니다.

다만 읽는 쪽에서는 어려워집니다. 진단서에 적힌 알파벳과 약관에 적힌 알파벳이 같은 것인 줄 모르시면 대조할 생각을 못 하십니다.

그 둘이 같은 것입니다. 그게 오늘 제가 드리고 싶은 한 줄입니다.

6. 111대 질병코드를 확인하실 때 하실 것 셋

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하나, 진단서의 코드를 소수점까지 그대로 적어 두십시오.
「C50」이 아니라 「C50.9」처럼 점 뒤까지요. 약관이 점 뒤 숫자로 갈라 놓은 곳이 있습니다.

둘, 「이 담보에서 빼는 목록을 보여 주십시오」라고 하십시오.
드리는 목록만 보시면 반쪽입니다. 빼는 목록도 코드로 적혀 있습니다.

셋, 「(약관참조)」라고 적힌 줄이 있으면 그 약관 쪽을 달라고 하십시오.
그 줄은 목록이 다른 데 있다는 표시입니다. 안 보시면 끝까지 못 읽으신 것입니다.

저는 진단도 판정도 하지 않겠습니다. 코드는 의사가 적는 것이고, 지급 여부는 회사가 약관으로 판단하는 것입니다. 저는 그 문장이 어디에 어떻게 적혀 있는지를 찾아 드립니다.

다만 진단서를 들고도 어디를 봐야 할지 몰라 헤매시는 일은 없으셨으면 합니다. 제가 676줄을 세어 본 이유가 그것입니다.

코드는 진단서와 진료비 세부내역서에 적혀 있습니다. 병명 옆이나 「상병코드」라고 적힌 칸에 있습니다.

당신 진단서의 그 코드는, 소수점 뒤까지 적혀 있습니까?

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🔴🔴 「111대」는 삼성화재 «한 곳»의 이름입니다

이 글이 질병코드 이야기입니다. 「111대」라는 숫자가 어디 것인지 먼저 세어 봤습니다.

🔴 111대는 삼성화재 60가지입니다. 다른 회사에는 없습니다.

담보 이름은 이렇게 생겼습니다.

«111대»질병수술비(«19대»생활질병) — 삼성화재
111대질병수술비(19대생활질병)(통합간편)

🔑 여기도 숫자가 둘입니다 — 앞에 111, 괄호에 19입니다. 111가지를 보는데 그중 19가지는 「생활질병」으로 따로 묶었습니다.

🟢 그러니 진단서의 코드로 답을 찾으실 때, 먼저 「내 담보가 몇 대인가」를 보셔야 합니다. 회사마다 숫자가 다르고, 그 숫자가 목록의 이름입니다.

🔑 그런데 코드는 담보 이름에 «없습니다»

앞선 글에서 뇌 쪽 코드를 세어 본 적이 있습니다. 그때와 같은 결과였습니다.

🔴 코드는 담보 이름에 «한 가지도» 없습니다. 그리고 「111대」 같은 숫자는 문장에 없습니다.

🔑 즉 둘이 «서로 다른 자리»에 있습니다. 코드는 약관 뒤의 분류표에, 숫자는 담보 이름에 있습니다. 그 둘을 이어 주는 것이 분류표입니다.

🟢 그래서 진단서를 받으셨을 때 하실 일은 이렇습니다. ① 진단서의 코드를 적어 두십니다 ② 증권에서 「N대질병」 담보를 찾습니다 ③ 그 약관의 분류표에서 내 코드가 있는지 봅니다.

🔴 ③을 회사에 물으셔도 됩니다. 「제 진단서 코드가 J18.9인데, 제 111대질병수술비 분류표에 드나요」 — 이렇게 물으시면 답이 한 번에 나옵니다. 「제 보험 되나요」라고 물으시면 되돌아옵니다.

🟢 진단서를 받으셨을 때 하실 일 — 네 줄

🔑 ③의 말이 중요합니다. 「제 보험 되나요」라고 물으시면 답이 안 옵니다. 「제 진단서 코드가 ○○인데, 제 111대질병수술비 분류표에 드나요」라고 물으시면 그 자리에서 답이 나옵니다.

🟢 ④도 같이 물으십시오. 앞선 글에서 본 것처럼 1종과 5종이 100배 차이입니다. 코드가 분류표에 들어도 몇 종인지가 금액을 정합니다.

그리고 코드는 한 글자가 다르면 다른 병입니다. J18.9와 J18.0이 다릅니다. 적으실 때 소수점 뒤까지 적으십시오.

🔑 어느 줄을 펴 보실지는 이 네 줄이면 됩니다. 그 코드가 그 분류표에 드는지는 그 약관이 정합니다.

🟢 코드 한 글자가 병을 가릅니다 — 적으실 때 조심하실 자리

🔴 C50과 D05를 보십시오. 둘 다 유방인데 하나는 암이고 하나는 제자리암입니다. 앞선 글에서 본 「유사암」이 D05 쪽입니다. 금액이 20%로 줄 수 있습니다.

그러니 진단서를 받으시면 코드를 «소수점 뒤까지» 적어 두십시오. 「폐렴」이라고만 적어 두시면 J18.9인지 J18.0인지 알 수 없고, 분류표에 하나만 들어 있을 수 있습니다.

🟢 그리고 코드는 의사가 적는 것이고, 저나 회사가 바꿀 수 없습니다. 가장 다툼이 없는 근거입니다. 그래서 저는 「코드로 물으십시오」라고 말씀드립니다.

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
본문에 인용한 문장은 삼성화재 「[갱신형] 전이암최초수술비Ⅱ」, KB손보 「중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장(연간1회한)Ⅲ(갱신형)」, 흥국화재 「질병수술비(특정8대질병제외)(건강고지형)」의 상품 지급사유 원문입니다.
코드가 든 지급사유 676줄과 앞글자별 분포(C 340·N 292·K 274·I 264·Q 177·F 138·O 120·E 60·R 48·G 39·S 16·P 10), 「한국표준질병」 74줄·「분류번호」 55줄은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.
질병분류코드의 체계와 각 알파벳이 가리키는 갈래는 이 글에서 설명하지 않았습니다. 그것은 통계청 「한국표준질병·사인분류」가 정하는 것이며, 원출처에서 확인하셔야 합니다.
이 글은 진단이나 지급 여부를 판단하지 않습니다. 상병코드는 진료한 의사가 기재하는 것이고, 보험금 지급 여부는 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다. 「이 코드면 지급된다」는 내용은 이 글에 없습니다.
🔴 「111대」의 코드 목록 전문은 약관 본문에 있습니다. 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0349-G (2026.09.13 ~ 2027.09.12)