5세대 실손보험, 담보가 여덟 개로 갈라졌습니다

사진 : Mikhail Nilov / Pexels · Pexels License

안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

「지금 내 실손은 몇 세대인가요?」

가장 먼저 궁금하신 것이 이것이라 먼저 답을 드리겠습니다.

세대는 «가입한 날»이 정합니다. 내가 고르는 것이 아닙니다. 그리고 지금 든 실손은 그때 규칙 그대로 갑니다. 새 세대가 나와도 자동으로 바뀌지 않습니다.

그러니 확인하실 것은 하나입니다. 증권의 가입일, 그리고 담보 이름. 오늘은 그 담보 이름이 새 세대에서 어떻게 생겼는지 보여 드리겠습니다.

1. 5세대는 담보가 «여덟 개»입니다

제가 확보한 자료에 이미 5세대 담보가 들어와 있습니다. KB손해보험의 담보 이름을 그대로 옮기겠습니다.

5세대 상해급여 실손의료비
5세대 질병급여 실손의료비
5세대 (중증)상해비급여 실손의료비
5세대 (중증)질병비급여 실손의료비
5세대 (중증)3대비급여 실손의료비
5세대 (비중증)상해비급여 실손의료비
5세대 (비중증)질병비급여 실손의료비
5세대 (비중증)자기공명영상진단비급여 실손의료비

여덟 줄입니다.

읽어 보시면 가르는 축이 셋입니다.

하나. 상해냐 질병이냐 — 다치신 것과 병이 난 것.
둘. 급여냐 비급여냐 — 건강보험이 보는 것과 안 보는 것.
셋. 🔴 중증이냐 비중증이냐 — 이게 새로 생긴 축입니다.

예전에는 「실손의료비」 한 줄 또는 몇 줄이면 됐습니다. 이제는 어느 칸에 걸리느냐를 여덟 갈래로 따집니다.

사진 : marionbrun / Pixabay · Pixabay Content License

2. 🔴 비급여가 «중증»과 «비중증»으로 갈립니다

여덟 줄을 다시 보십시오. 급여 쪽은 두 줄(상해·질병)인데 비급여 쪽은 여섯 줄입니다.

비급여를 중증과 비중증으로 한 번 더 나눴기 때문입니다. 그리고 「3대비급여」와 「자기공명영상진단(MRI·MRA)」은 아예 따로 칸을 뺐습니다.

이 말은 이런 뜻입니다. 같은 비급여 치료라도 어느 칸에 들어가느냐로 보상이 달라집니다.

그러니 5세대 실손을 보실 때는 「비급여 한도 얼마」로는 부족합니다. 중증 칸이 얼마인지, 비중증 칸이 얼마인지, MRI 칸이 따로 있는지를 각각 보셔야 합니다.

3. 통원 공제금액 — 「셋 중 «큰 금액»」

급여 쪽 문장을 그대로 옮기겠습니다. 여기 오늘 글에서 가장 중요한 낱말이 있습니다.

입원 : 본인부담금의 80% 에 해당하는 금액
통원 : 본인부담금에서 통원 항목별 공제금액을 뺀 금액
 
※ 공제금액
① 의료기관(종합병원 제외)·보건소 등에서의 외래 및 약국 처방조제 :
1만원, 보장대상 의료비의 20%, 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액
중 큰 금액
② 전문요양기관·상급종합병원·종합병원에서의 외래 및 그에 따른 처방조제 :
2만원, 보장대상 의료비의 20%, … 중 큰 금액

「중 큰 금액」 다섯 글자를 보십시오.

공제금액이 「1만원」으로 고정된 게 아닙니다. 세 가지를 계산해서 가장 큰 것을 뺍니다. 그러니 진료비가 커질수록 공제도 같이 커집니다.

그리고 동네 의원과 큰 병원의 공제가 다릅니다. ①은 1만원부터, ②는 2만원부터 시작합니다.

가입금액도 세 갈래입니다.

입원과 통원을 «합산»해서 한도를 셉니다. 따로가 아닙니다.

사진 : manu gvzman / Pexels · Pexels License

4. 계리사의 눈 — 왜 자꾸 세대가 바뀌나

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

저는 삼성화재와 한화생명에서 보험상품을 10년간 개발했습니다. 실손은 다른 담보와 만드는 방식이 다릅니다. 틀을 회사가 정하지 않습니다.

암 진단비는 회사가 「우리는 이렇게 하겠다」를 정할 수 있습니다. 그런데 실손은 표준 약관이 있습니다. 나라가 큰 틀을 정하고 회사는 그 안에서 만듭니다. 그래서 세대라는 말이 생겼습니다. 틀이 바뀔 때마다 한 세대가 지나갑니다.

그럼 왜 바뀔까요. 실손은 낸 보험료보다 나간 보험금이 많아지면 그다음 사람들의 보험료를 올려야 합니다. 그 오름이 감당하기 어려워지면 틀 자체를 손봅니다.

그때 손보는 자리가 대체로 둘입니다. 자기부담(공제)을 올리거나, 칸을 잘게 나누거나. 5세대는 둘 다 했습니다 — 공제를 「셋 중 큰 금액」으로 두고, 비급여를 중증·비중증으로 갈랐습니다.

칸을 잘게 나누는 데는 뜻이 있습니다. 크게 아픈 분과 가볍게 자주 가시는 분을 같은 칸에 두지 않으려는 것입니다. 그래야 크게 아픈 쪽을 두껍게 지킬 수 있습니다.

다만 받는 쪽에서는 그만큼 읽을 것이 늘어납니다. 여덟 줄을 각각 봐야 하니까요. 저는 그 여덟 줄을 나눠 읽어 드리는 일을 합니다.

사진 : jarmoluk / Pixabay · Pixabay Content License

5. 그래서 오늘 증권에서 찾으실 세 줄

하나. 가입일이 언제입니까?
그날이 세대를 정합니다. 그리고 지금 든 실손은 그때 규칙 그대로 갑니다.

둘. 실손 담보가 «몇 줄»입니까?
한두 줄이면 예전 세대일 가능성이 큽니다. 여덟 줄에 가깝게 쪼개져 있으면 새 세대 쪽입니다.

셋. 「(중증)」·「(비중증)」이라는 말이 있습니까?
있으면 비급여가 두 갈래로 갈린 구조입니다. 각 칸의 한도를 따로 보셔야 합니다.

그리고 바꿀지 말지는 그다음 문제입니다. 먼저 내가 지금 무엇을 갖고 있는지부터 아셔야 합니다. 갈아타는 것이 늘 이득도 아니고 늘 손해도 아닙니다 — 내 병원 이용 습관에 달렸습니다.

🔴🔴 「여덟」을 담보 이름으로 확인했습니다 — 그런데 그렇게 적은 회사는 «한 곳»입니다

이 글이 「담보가 여덟 개로 갈라졌다」고 말씀드렸습니다. 담보 이름을 찾았습니다. KB손보가 이름에 「5세대」를 박아 두었습니다. 열여섯 가지가 나왔는데, 뒤에 「_출생전보장」이 붙은 짝이 여덟이라 실제로는 여덟입니다.

읽어 보시면 갈래가 보입니다. 급여가 둘(상해·질병), 중증 비급여가 셋(상해·질병·3대), 비중증 비급여가 셋(상해·질병·MRI)입니다.

그런데 「5세대」라고 이름에 적은 회사는 KB손보 «하나»입니다. 「4세대」는 담보 이름에도 문장에도 0가지였습니다.

그러니 다른 회사 증권에서 「5세대」를 찾으시면 못 찾습니다. 세대는 업계와 언론이 쓰는 말이고, 약관과 담보 이름에는 대개 안 적힙니다.

🔑 회사마다 «이름 짓는 법»이 다릅니다 — 무엇을 찾아야 하나

「중증비급여」가 든 담보 이름은 19가지 · 네 곳입니다. 그 이름들을 나란히 놓으면 이렇습니다.

한화손보를 보십시오. 「특약형1」과 「특약형2」로 갈랐습니다. 이름에 「중증」이 들어 있긴 하지만, 앞에 붙은 숫자가 더 크게 보입니다.

그리고 메리츠화재는 「자기공명영상진단」 하나만 이름에 있습니다. 비중증 비급여 중 MRI 쪽만 따로 담은 것입니다.

🟢 그러니 증권에서 찾으실 것은 「5세대」가 아니라 「중증」과 「비중증」 네 글자입니다. 그 말이 있으면 갈라진 담보이고, 없으면 그 전 세대입니다.

🔴 공제는 「셋 중 «큰» 금액」입니다 — 원문을 보십시오

통원 공제 이야기를 했습니다. 문장을 찾았습니다.

※ 통원항목별 공제금액 : 병원규모별 공제금액(병·의원 등 : 1만원 / 상급·종합병원 등 : 2만원),
보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 «큰 금액»
※ 통원항목별 공제금액 : 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 «큰 금액»

「중 큰 금액」입니다. 셋을 재서 가장 큰 것을 뺍니다. 작은 것이 아닙니다.

그래서 적게 쓰시면 거의 다 공제로 나갑니다. 5만원을 쓰셨으면 20%가 1만원이고 규모별이 1만원이니 1만원 이상이 빠집니다.

그리고 두 번째 문장은 3만원과 30%입니다. 같은 회사 안에서도 담보에 따라 공제가 다릅니다. 「실손은 다 똑같다」고 아시면 어긋납니다.

제가 문장에서 센 것을 밝히면, 「중 큰 금액」이 든 줄이 57줄, 「공제금액」이 58줄, 「자기부담금」이 793줄입니다. 분모는 지급사유 문장 72,207줄입니다. 실손은 제 창고에서 아직 얇은 자리입니다 — 그 담보들이 약관 본문에 길게 적히고 지급사유 요약에는 짧게 적히기 때문입니다. 그래서 저는 이 글에서 「센 것」과 「읽은 것」을 갈라 적었습니다.

🔴🔴 마지막으로 — 「실손」 149가지 중 «72가지는 의료비가 아닙니다»

이 대목은 제가 세다가 놀란 것입니다. 「실손」이 든 담보 이름을 셌더니 149가지 · 여섯 곳이 나왔습니다. 그 목록을 열어 보니 이런 것들이 섞여 있었습니다.

「실손」은 «의료»의 이름이 아니었습니다. 「실제 손해를 준다」는 «셈법»의 이름입니다. 정액으로 얼마를 주는 게 아니라 쓴 만큼 준다는 뜻입니다. 그래서 가전 수리비에도, 반려견 위탁비에도 붙습니다.

그래서 다시 좁혀 세었습니다. 「실손«의료»」로 세면 77가지 · 여섯 곳입니다. 149가지 중 72가지가 의료가 아니었습니다.

🟢 이 이야기가 손님께 쓸모가 있습니다. 증권에 「(실손)」이라고 적힌 줄이 여럿 보이실 수 있습니다. 그게 다 실손의료비가 아닙니다. 앞에 무엇이 붙었는지를 보십시오. 「가전제품」이면 가전이고 「의료비」면 의료입니다.

그리고 이건 저에게도 교훈이었습니다. 한 낱말로 세면 149, 좁혀 세면 77. 「149가지」라고 적었으면 거짓은 아닌데 참도 아닌 숫자였습니다. 그래서 저는 숫자를 드릴 때 무엇으로 좁혀 세었는지를 같이 적습니다.

마지막으로

실손은 가장 많은 분이 갖고 계신 보험이면서, 가장 자주 바뀌는 보험입니다. 그래서 「내 것이 어떤 건지」를 아는 분이 의외로 적습니다.

오늘 하나만 하시면 좋겠습니다. 증권을 펴서 실손 담보가 몇 줄인지 세어 보는 것. 그 줄 수만으로도 내 실손이 어느 결인지 짐작이 갑니다.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 바꾸는 것보다 아는 것이 먼저라는 사실입니다. 모르고 바꾸면 그게 이득인지도 모릅니다.

증권을 펴 보십시오. 실손 담보가 몇 줄입니까?

사진 : Kaboompics / Pexels · Pexels License

#보험설계사 #미국보험계리사 #보장분석 #권상민 #5세대실손보험 #실손보험 #실비보험 #비급여 #실손의료비

보험료·보장금액 안내
보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

마이크로프로텍트 보험대리점 (손해보험협회 등록번호 : 제2026010016호)
보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.
(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0164-G (2026.09.11 ~ 2027.09.10)