삼성화재 실비청구 앱, 「회한」이 담보 이름에 6,823가지입니다 — 한도가 먼저 걸립니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

앱으로 청구하시다 보면 어느 날 적게 들어오거나 안 들어옵니다.
「앱에 한도가 있나」 싶어 검색하십니다.

앱에도 한 번에 넣을 수 있는 금액이나 건수 제한이 있을 수 있습니다.
그런데 훨씬 자주 걸리는 것은 앱이 아니라 «담보의 한도»입니다.

제가 세어 보니 그 한도가 세 겹이었습니다.
몇 번까지, 한 해에 얼마까지, 하루에 얼마까지.

그리고 그중 하나는 여러 병의 횟수를 합쳐서 셉니다.

1. 삼성화재 실비청구 앱 — 앱보다 담보의 한도가 먼저 걸립니다

먼저 이 글의 자를 밝히겠습니다. 이 글은 「담보의 한도」를 자로 삼습니다.

🔴 앱이 한 번에 넣을 수 있는 금액이나 건수는 각 회사가 정하는 것이라, 회사 안내를 보셔야 합니다.

🔴 그리고 어느 앱이 낫다는 말도 하지 않겠습니다. 앞선 편들에서와 같습니다.

🔑 대신 제 자료가 아주 많이 가진 것이 있습니다. 담보 자체에 걸린 한도입니다. 그리고 청구가 막히는 이유는 대개 이쪽입니다.

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2. 🔑 담보의 한도는 세 겹입니다

담보 이름과 문장을 세어 보니 한도가 세 겹으로 걸려 있었습니다.

회수 — 「회한」이 담보 이름에 6,823가지, 문장에 30,020줄
기간 — 「연간」이 담보 이름에 4,953가지, 문장에 18,404줄
하루 — 「일한도」가 담보 이름에 661가지, 문장에 2,170줄

🔴 그리고 금액 쪽으로 「한도」가 든 문장이 11,532줄이었습니다.

🔑 즉 담보 하나에 「몇 번」·「한 해에」·「하루에」·「얼마까지」가 겹쳐서 걸립니다.

🔴 그러니 「청구가 안 됐다」의 원인이 넷 중 어느 것인지를 먼저 가려야 합니다. 앱을 다시 켠다고 해결되지 않습니다.

3. 🔴🔴 「회한」이 담보 이름에 6,823가지입니다

세 겹 중에서 가장 많은 것이 회수였습니다.

「회한」이 담보 이름에 든 것 … 6,823가지

🔴 담보 이름이 전부 19,765가지인데, 그중 4분의 1이 넘습니다.

🔑 앞선 편들에서 계속 보셨던 그 괄호들입니다. 「연간 1회한」, 「최초 1회한」, 「연간 3회한」, 「수술 1회당」.

🔴 그리고 「최초 1회한」이 가장 무섭습니다. 평생 한 번이라는 뜻이라, 한 번 받으시면 그 줄은 영영 닫힙니다.

🔑 그러니 큰 진단을 받으셨을 때 어느 담보로 청구할지가 중요해집니다. 순서를 잘못 잡으면 작은 금액으로 큰 줄을 써 버릴 수 있습니다.

🔴 이건 앱이 판단해 주지 않습니다. 앱은 들어온 서류로 처리할 수 있는 것부터 처리합니다.

4. 🔴 「통원은 연간 100회까지만」

기간과 회수가 같이 걸린 문장을 하나 옮기겠습니다.

… ①＋②＋③의 의료비를 매년 계약해당일로부터 1년 단위로 보험가입금액 한도
(통원은 1회당 한도) 내에서 보상 (단, 통원은 연간 100회까지만 보상함)

한 문장에 세 겹이 다 들어 있습니다. 1년 단위로 끊고, 1회당 한도가 있고, 연간 100회까지입니다.

그리고 「매년 계약해당일로부터」입니다. 1월 1일이 아닙니다. 내 계약일이 기준입니다.

그러니 「올해 많이 다녔다」를 세실 때 달력 기준으로 세시면 틀립니다. 계약해당일부터 세셔야 합니다.

치료가 길어지는 병이면 100회는 생각보다 빨리 찹니다. 주 2회씩 1년이면 100회가 넘습니다.

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4.5 「회한」 6,823가지를 회사별로

「연간 ○○회한」처럼 횟수를 잠그는 말이 담보 이름에 얼마나 있는지 세어 봤습니다.

합쳐 6,823가지, 약관 문장으로는 30,180줄입니다. 담보 이름 25,106가지 중 네 줄에 한 줄꼴로 횟수가 잠겨 있습니다.

그러니 「이 담보가 있으니 될 것이다」는 절반만 맞는 말입니다. 있어도 횟수를 다 쓰셨으면 안 나옵니다. 그리고 앱은 몇 번 남았는지를 안 보여 줍니다.

### 한도는 세 겹입니다

셋 중 하나만 차도 멈춥니다. 금액이 남아 있어도 횟수를 다 쓰셨으면 끝입니다.

그래서 자주 다니시는 분은 금액보다 횟수를 먼저 보셔야 합니다. 도수치료처럼 여러 번 받는 치료가 특히 그렇습니다.

5. 🔑 그리고 여러 병을 「더하여」 셉니다

가장 눈에 걸린 문장은 이것이었습니다.

※ 유사암은 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양이며,
유사암은 … 통원횟수를 더하여 연간 30회한도를 계산함

「더하여」입니다. 다섯 가지를 각각 30회가 아니라, 합쳐서 30회입니다.

이게 왜 중요하냐면, 증권에는 담보가 여러 줄로 보이기 때문입니다. 줄이 여럿이니 각각 세어 주는 줄 아십니다.

그런데 문장은 합산하라고 적혀 있습니다. 줄은 여럿인데 한도는 하나입니다.

그러니 「이 담보로 다 썼으니 저 담보로 넣자」가 안 되는 경우가 있습니다. 같은 주머니일 수 있습니다.

그리고 이것도 앱에서는 안 보입니다. 앱은 이번 건을 처리할 뿐, 올해 몇 회를 썼는지를 담보별로 보여 주지는 않습니다.

6. 만든 사람의 자리 — 한도가 찬 줄 모르고 다니십니다

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

대리점을 하면서 가장 안타까운 전화가 있습니다. 「이번에는 왜 안 나왔어요?」입니다.

지난달까지는 잘 나왔는데 이번 달에 안 나왔다는 것입니다. 그러면 대개 한도가 찬 것입니다.

문제는 차기 전까지 아무도 알려 주지 않는다는 점입니다. 「연간 30회 중 28회를 쓰셨습니다」 같은 안내는 잘 안 옵니다.

그래서 저는 자주 다니시는 분께 직접 세라고 말씀드립니다. 종이 한 장에 날짜를 적고, 갈 때마다 하나씩 표시하시는 것입니다.

촌스러운 방법입니다. 그런데 한도는 촌스럽게 세는 사람만 압니다. 앱도 회사도 미리 세어 주지 않습니다.

그리고 하나 더 말씀드리면, 한도가 찼다고 치료를 멈추시면 안 됩니다. 보험은 치료를 정하는 기준이 아닙니다. 다만 미리 알면 준비할 수 있습니다.

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7. 삼성화재 실비청구 앱을 쓰시기 전에 하실 것 (하나·둘·셋)

하나. 「회한」이 붙은 줄을 세십시오.
담보 이름의 4분의 1이 넘습니다. 특히 「최초 1회한」은 평생 한 번입니다.

둘. 「계약해당일」이 언제인지 확인하십시오.
연간 한도는 달력이 아니라 계약일부터 셉니다.

셋. 자주 다니시면 «직접 세십시오».
합산해서 세는 담보가 있습니다. 앱은 남은 횟수를 알려 주지 않습니다.

### 앱이 「몇 번 남았는지」를 안 보여 줍니다

이게 오늘 가장 답답한 자리입니다.

오른쪽 셋이 다음 치료를 결정하는 정보입니다. 그런데 안 보입니다.

그래서 저는 손님께 직접 세어 두시라고 말씀드립니다. 달력이나 메모장에 「○월 ○일 도수치료」라고만 적어 두시면 됩니다. 열두 번째쯤에서 「몇 번 남았나」를 물으실 수 있습니다.

그리고 회사에 물으시면 알려 줍니다. 콜센터에 「이 담보 올해 몇 번 썼나요」라고 물으시면 됩니다. 앱에는 없어도 회사는 세고 있습니다.

그러니 한도가 빡빡한 담보를 가지고 계시면 연초에 한 번, 반쯤 지났을 때 한 번 물어 두시는 편이 좋습니다. 다 쓰고 나서 아는 것보다 훨씬 낫습니다.

### 여러 병을 「더하여」 셉니다

한도가 걸리는 방식에 하나가 더 있습니다. 병이 달라도 합쳐서 세는 경우입니다.

위의 둘과 아래 하나가 정반대입니다. 합산이면 여러 병이 한 주머니를 나눠 쓰고, 「하나의 상해당」이면 사고마다 주머니가 새로 생깁니다.

그래서 여러 군데가 동시에 아프신 분은 이 낱말을 꼭 보셔야 합니다. 허리도 아프고 어깨도 아파서 둘 다 치료받으시는데, 합산이면 둘이 같은 한도를 나눠 씁니다.

앞선 편에서 본 「근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 : 350만원 이내에서 50회까지」가 바로 그 꼴이었습니다. 도수치료와 체외충격파가 한 주머니입니다. 둘 다 받으시면 더 빨리 찹니다.

그러니 치료를 고르실 때 「이 둘이 같은 주머니인가」를 물어보실 값어치가 있습니다. 다른 주머니면 나눠서 받으실 수 있고, 같은 주머니면 순서를 정하셔야 합니다.

### 앱을 여시기 전에 적어 두실 것

네 줄이면 충분합니다. 메모장에 한 줄씩만 적어 두셔도 연말에 「몇 번 남았나」를 바로 아실 수 있습니다.

덧붙이면, 담보 이름에 「연간 ○○회한」이 안 적혀 있다고 횟수 제한이 없는 것도 아닙니다. 약관 문장 30,180줄 안에 적어 둔 경우가 훨씬 많기 때문입니다. 이름에 없으면 문장을 열어 보셔야 합니다. 그리고 그 문장이 어느 낱말을 쓰는지는 회사마다 다릅니다.

마지막으로

삼성화재 실비청구 앱에서 청구가 막히셨다면, 앱 탓이 아닐 가능성이 큽니다. 담보에 걸린 한도가 먼저 걸립니다.

제가 세어 보니 「회한」이 담보 이름에 6,823가지, 「연간」이 4,953가지, 「일한도」가 661가지였습니다. 그리고 어떤 문장은 여러 병을 「더하여」 세라고 적고 있었습니다.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 한도는 차고 나서야 보인다는 사실입니다. 그래서 차기 전에 세어 두는 것 말고는 방법이 없습니다.

병원에 자주 다니고 계십니까? 올해 몇 번 다니셨는지부터 지금 한번 세어 보십시오.

사진 : cottonbro studio / Pexels · Pexels License

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자료 출처
본문은 특정 앱의 기능을 설명하거나 평가하지 않으며, 그 내용은 해당 보험사의 안내에 따릅니다.
본문에 옮긴 문장은 손해보험사의
「암직접치료통원일당(요양병원제외)(연간30회한)」과 산정특례 대상 질환 실손의료비 담보의
지급사유 원문입니다.
담보 이름에서 「회한」이 든 것 6,823가지·「연간」 4,953가지·「한도」 847가지·「일한도」 661가지,
지급사유에서 「회한」 30,020줄·「연간」 18,404줄·「한도」 11,532줄·「일한도」 2,170줄·
「연간한도」 307줄, 전체 담보 이름 19,765가지(같은 이름은 한 번만 셈)는
제가 담은 손해보험사 일곱 곳(현대해상·KB손보·삼성화재·메리츠화재·흥국화재·한화손보·롯데손보) 안에서
2026년 8~9월 기준으로 센 값이며, 시장 전체를 뜻하지 않습니다.
낱말별 숫자는 한 이름·한 문장에 여러 낱말이 함께 들어갈 수 있어 서로 겹칠 수 있습니다.
치료의 지속 여부는 의료진의 판단에 따르며, 본문은 어떤 치료의 중단도 권하지 않습니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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