안과 실비청구, 담보 이름에 있는 눈과 «제외 목록»에 있는 눈이 갈립니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

안과에 다녀오셨습니다.

증권을 펴고 내 눈 관련 담보를 찾아보십니다.

「다래끼」로 찾으면 0개입니다. 「결막」도 0개입니다.

「그럼 눈은 보장이 없나」 싶으시겠지만, 그게 아닙니다.

그 말들은 다른 자리에 적혀 있었습니다. 그리고 제가 그 자리를 잘못 읽을 뻔했습니다.

먼저 못 박겠습니다. 이 글은 어느 회사가 무엇을 빼 놓았다고 탓하는 글이 아닙니다. 그리고 아래 「제외」는 정액 수술비 담보의 목록입니다. 실손에서 어떻게 되는지는 실손 약관이 따로 정합니다. 저는 제가 센 것만 적겠습니다.

1. 안과 실비청구 — 담보 이름에 있는 눈과 없는 눈

제 자료의 담보 108,708줄의 이름을 세었습니다. 일곱 회사입니다.

이름에 있는 것

이름에 없는 것

흔히 겪는 것일수록 이름에 없습니다. 다래끼가 그렇습니다.

그래서 저는 지급사유 문장 쪽을 열어 봤습니다.

2. 🔴 제가 잘못 읽을 뻔한 자리 — 그 문장은 「제외」 줄이었습니다

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문장 쪽에서는 이렇게 나왔습니다.

저는 여기서 「이름엔 없어도 문장엔 있구나」 하고 글을 쓸 뻔했습니다.

그래서 문장을 열어 봤습니다.

※ 맥립종, 콩다래끼, 바이러스결막염, 외이염,
티눈 및 굳은살, 헤르페스바이러스, 백내장,
대장의 용종 … 의 절제술은
보험금 지급사유에서 제외됨

「제외됨」이었습니다.

보장하는 목록이 아니라 빼는 목록이었습니다.

그래서 다시 세었습니다.

「제외」가 안 붙은 다래끼 줄은 0개였습니다. 하나도 없었습니다.

세는 일은 이렇게 저를 속입니다. 낱말이 나왔다고 보장이 아닙니다. 어느 문장에 나왔느냐가 전부입니다.

3. 그래서 눈은 두 무리로 갈립니다

그런데 여기서 멈추면 또 틀립니다.

제외가 0%인 것도 있었습니다.

유리체·시신경·각막은 「제외」 쪽에 한 줄도 없었습니다.

그러니 눈은 두 무리입니다.

같은 「눈」인데 대접이 다릅니다.

그리고 백내장은 그 사이에 있습니다. 723줄 중 671줄(92.8%)이 「제외」와 같이 나왔습니다. 이건 앞선 글들에서 따로 다뤘습니다.

4. 안과 실비청구에서 갈리는 세 칸

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그러니 안과에 다녀오시면 볼 칸이 셋입니다.

하나, 실손 쪽입니다.
낸 돈을 봅니다. 다만 자기부담금이 있고, 비율은 가입하신 세대와 약관에 따라 다릅니다. 저는 숫자를 적지 않겠습니다.

둘, 정액 수술비 담보 쪽입니다.
여기에 「제외」 목록이 붙어 있습니다. 다래끼처럼 목록에 든 것은 이 칸이 안 열립니다. 실손 쪽과는 다른 이야기입니다.

셋, 진단비 쪽입니다.
「2대안과특정질환진단비」처럼 묶음 이름으로 되어 있습니다. 그 「2대」에 무엇이 들었는지는 이름만 봐서는 모릅니다. 문장이나 약관을 여셔야 합니다.

회사마다 이 칸의 두께가 달랐습니다.

여기서 조심하겠습니다. 회사마다 센 담보 줄 수가 크게 다릅니다. 롯데손보는 670줄이고 현대해상은 46,585줄입니다. 0이 「안 판다」는 뜻이 아닐 수 있습니다. 저는 어느 회사가 낫다고 말씀드리지 않겠습니다.

5. 왜 목록으로 빼 놓나 — 만든 사람의 자리에서

여기서 제 얘기를 하겠습니다.

저는 삼성화재에서 상품 만드는 일을 10년 했습니다. 이 「제외 목록」을 짜는 일도 그 안에 있었습니다.

하나, 정액 담보는 「한 번에 얼마」입니다.
수술비 담보는 무슨 수술이든 정해진 금액을 드립니다. 그런데 다래끼 째는 것과 망막 수술이 같은 금액이면 이상합니다. 한쪽에 맞추면 다른 쪽이 안 맞습니다.

둘, 아주 흔한 것은 값을 통째로 밀어 올립니다.
다래끼·티눈·굳은살처럼 가볍고 아주 흔한 처치를 정액 담보에 다 열어 두면, 그 값이 모든 가입자의 보험료로 갑니다. 그래서 목록으로 뺍니다.

셋, 그 대신 실손이 받칩니다.
빼는 이유는 「안 주려고」가 아니라 「받치는 자리가 다르다」입니다. 실제로 든 돈은 실손 쪽에서 봅니다. 정액과 실손의 역할이 나뉘어 있는 것입니다.

그러니 「목록에 있다」를 겁내실 일이 아닙니다. 다만 「정액 쪽은 안 열린다」는 것을 미리 아시는 게 낫습니다. 모르고 계시다가 나중에 아시는 게 제일 나쁩니다.

어느 회사가 목록을 길게 두는지 짧게 두는지는 제가 판단하지 않겠습니다.

6. «백내장»만 188가지고 나머지 눈병은 열 몇 가지였습니다

눈병 이름을 하나씩 세어 봤습니다. 차이가 컸습니다.

🔑 백내장이 188가지고, 녹내장은 15가지·망막은 10가지입니다. 열 배가 넘습니다.

🔴 왜 이렇게 기울었나 — 백내장 수술이 가장 많이 일어나는 눈 수술이기 때문입니다. 그래서 회사가 그 담보를 여러 갈래로 쪼개 팝니다.

🔴 그런데 나머지 세 회사(한화·롯데·DB)는 「백내장」이 이름에 0가지입니다. 🔴 「그 회사는 백내장을 안 본다」는 뜻이 아닙니다. 「질병수술비」처럼 «넓은 이름»에 넣어 두었을 수 있습니다. 병명을 이름에 적지 않는 방식입니다.

🔑 그래서 눈병으로 증권을 찾으실 때는 «두 번» 찾으셔야 합니다. ① 병명으로 찾고 → ② 없으면 「질병수술비」·「N대질병」 같은 넓은 담보를 보십시오.

「녹내장」과 「망막」이 세 곳뿐인 것도 같은 까닭입니다. 드문 병은 이름에 안 적고 넓은 담보에 넣습니다.

🔴 다만 이건 «넓은 담보가 그 병을 본다»는 보장이 아닙니다. 그 담보의 약관에 그 병의 분류 코드가 들어 있어야 합니다. 그 분류표는 약관 뒤에 있습니다. 🔴 내 증권의 약관에서 그 병의 코드를 찾거나, 회사에 그 병명으로 물으십시오.

7. 눈병이 «넓은 담보»에 들어가는지도 세어 봤습니다

앞에서 「넓은 담보를 보십시오」라고 적었습니다. 그 넓은 담보가 몇 가지인지도 세었습니다.

🔑 「수술」이 든 담보가 5,706가지입니다. 병명이 아니라 «수술했나»로 여는 담보입니다. 눈 수술도 여기에 들어갈 수 있습니다.

🔴 그런데 「종수술」 쪽에 함정이 하나 있습니다. 제가 세면서 밟은 것입니다.

🔴 같은 뜻인데 «구분자»가 달라 따로 세어집니다. 물결로 찾으면 402가지, 하이픈으로 찾으면 499가지입니다. 둘을 다 찾아야 전체가 보입니다.

🔑 그래서 「내 수술이 몇 종인가」를 찾으실 때도 두 꼴을 다 보셔야 합니다. 저는 이제 구분자 셋(`~` `-` `_`)을 습관처럼 다 넣습니다.

눈 수술로 돌아오면 순서는 이렇습니다. ① 병명(백내장 등)으로 찾고 → ② 없으면 「수술」 계열을 보고 → ③ 그 담보가 몇 종인지 확인하고 → ④ 그 종에 그 수술이 들어가는지 회사에 묻습니다. 🔴 ④의 답은 약관 뒤의 «수술 분류표»에 있습니다.

8. 안과 실비청구 — 오늘 하실 것 셋

사진 : José Antonio Otegui Auzmendi / Pexels · Pexels License

하나, 담보 이름에서 병명을 찾지 마십시오.
「다래끼」·「결막」·「유리체」는 담보 이름에 0개였습니다. 「안과」·「눈」·「백내장」으로 찾으셔야 나옵니다.

둘, 문장에서 낱말을 찾으셨으면 「제외」가 붙었는지 보십시오.
「다래끼」 319줄이 전부 「제외됨」 줄이었습니다. 나왔다고 보장이 아닙니다.

셋, 실손과 정액을 갈라서 보십시오.
정액 수술비에서 빠진 것도 실손에서는 다르게 볼 수 있습니다. 둘은 다른 약관입니다.

저는 지급 여부를 판단하지 않겠습니다. 그리고 어느 회사가 낫다고도 말씀드리지 않겠습니다.

다만 「이름에 없으니 없나 보다」로도, 「문장에 있으니 되나 보다」로도 넘기시는 일은 없으셨으면 합니다. 저도 오늘 두 번째 쪽으로 넘어갈 뻔했습니다.

낱말이 어느 문장에 있느냐가 전부입니다. 앞선 글들에서 담보 이름의 괄호와 「제외」 두 글자를 뜯어 본 것도 같은 이유였습니다.

당신 담보의 그 문장에서, 눈은 어느 쪽에 적혀 있습니까?

사진 : Wojtek Pacześ / Pexels · Pexels License

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자료 출처
담보 108,708줄(7개 손해보험회사)의 이름에서 「백내장」 955·「눈」 198·「안과」 143·「각막」 95·「녹내장」 66·「시력」 64·「망막」 32·「수정체」 18·「사시」 11·「안구」 11·「안검」 7·「황반」 2, 「다래끼」·「결막」·「렌즈」·「유리체」·「시신경」·「디옵터」·「눈꺼풀」·「안압」 각 0개, 지급사유 72,207줄에서 각 낱말이 든 줄과 그중 「제외」가 함께 든 줄(「다래끼」 319/319=100.0%·「맥립종」 319/319·「티눈」 319/319·「외이염」 319/319·「디옵터」 38/38·「결막」 319/375=85.1%·「백내장」 671/723=92.8%·「녹내장」 48/148=32.4%·「망막」 34/95=35.8%·「유리체」 0/72·「시신경」 0/68·「각막」 0/107), 회사별 담보 수(안과/백내장/눈 : 현대해상 123/440/74·KB손보 9/317/63·삼성화재 10/186/19·메리츠화재 1/8/7·흥국화재 0/4/6·한화손보 0/0/29·롯데손보 0/0/0)는 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다. 「수술」 5,706가지·21,730줄, 「종수술」 759가지, 「N대질병」 계열 890가지, 「산정특례」 487가지, 「1~5종」 402가지·719줄 ↔ 「1-5종」 499가지·1,713줄도 같은 자료에서 센 값입니다. 「백내장」 188가지·723줄, 「각막」 23가지, 「시력」 17가지, 「녹내장」 15가지·148줄, 「망막」 10가지·95줄, 「안구」 4가지와 백내장의 회사별 값(삼성 87 · KB 51 · 현대 38 · 메리츠 8 · 흥국 4)도 같은 자료에서 센 값입니다.
🔴 본문에 인용한 「제외」 목록은 정액 수술비 담보의 지급사유에 기재된 것이며, 실손의료비의 보상 여부는 실손 약관이 따로 정합니다. 두 가지는 별개의 담보이므로 혼동하지 마시기 바랍니다.
🔴 실손의료비는 실제 부담한 의료비 전액을 지급하는 것이 아니며 자기부담금이 있습니다. 자기부담 비율과 한도는 가입 시기와 약관에 따라 다릅니다.
🔴 이 숫자는 회사의 우열을 재는 값이 아니며, 「0개」가 곧 해당 보장을 판매하지 않는다는 뜻이 아닙니다. 제가 회사마다 확보한 자료의 두께가 46,585줄에서 670줄까지 크게 다릅니다. 어느 회사가 낫다는 판단은 이 글에 없습니다.
🔴 개별 담보의 보장·제외 범위는 담보마다 약관에 따로 정해져 있으며, 이 글에서 개별 담보를 설명하지 않았습니다. 반드시 해당 약관과 보험회사에 확인하시기 바랍니다.
🔴 이 글은 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 진단은 진료한 의사가, 지급 여부는 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 72,207건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

마이크로프로텍트 보험대리점 (손해보험협회 등록번호 : 제2026010016호)
보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.
(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0385-G (2026.09.13 ~ 2027.09.12)