정신과 실비청구를 알아보신다면 — 회사 말은 «정신질환», 그 담보는 «처방 날수»를 봤습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

정신과 실비청구를 알아보고 계시다면, 누구에게 묻기도 조심스러우셨을 겁니다.
그래서 증권을 혼자 펴 보셨을 겁니다.

먼저 갈라 둘 것이 있습니다.
실비(실손)가 이 진료를 어떻게 보는지는 가입 시기와 실손 약관의 판에 따라 달라집니다. 그건 가입하신 실손 약관에서 따로 확인하십시오.

그리고 실손 밖에 정신질환만 따로 떼어 둔 담보가 있었습니다. 그리고 그 담보가 보는 것은 뜻밖에 날수였습니다.

회사 말은 「정신과」가 아니라 «정신질환»입니다

회사가 쓰는 말은 「정신건강의학과」였습니다.
그리고 「정신」이 든 이름 434가지 가운데 338가지는 입원일당 이름 괄호의 「요양·정신·한방병원 제외」였습니다. 이 «제외» 이야기는 앞선 입원일당·한의원 글에서 다뤘으니, 오늘은 반대쪽을 봅니다.

### 434가지를 나누면 이렇습니다

「정신」이라는 글자로 증권을 찾으시면 열에 여덟은 «제외» 괄호가 먼저 걸립니다.
그 줄들만 보고 「내 보험은 정신 쪽을 다 뺐구나」 하시기 쉽습니다. 그런데 그건 입원일당이 어느 병원을 세지 않는지를 적은 괄호일 뿐, 정신질환을 보는 담보가 없다는 뜻이 아닙니다.
찾는 말을 「정신질환」으로 좁히시면 전혀 다른 줄들이 나옵니다.

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따로 떼어 둔 정신질환 담보 56가지

이름에 「정신질환」·「정신장애」·「마음건강」이 든 담보를 모았습니다.

치료 쪽이 가장 많았습니다. 그런데 그 «치료»는 병원에 몇 번 갔는지가 아니었습니다.

### 진단 쪽은 «이름 붙은 병»을 봅니다

진단 담보 가운데 한 줄은 병 이름을 문장에 그대로 적어 두었습니다.

특정정신장애(우울에피소드, 재발성우울장애, 공황장애, 외상후스트레스장애)로 진단확정된 경우 가입금액 지급(각각 연간1회한)

네 가지 병 이름이 괄호에 나란히 있고, 끝에 「각각」이 붙어 있습니다. 병마다 한 해 한 번씩 따로 센다는 뜻입니다.
같은 곳의 다른 진단 담보는 병 이름 대신 「정신질환(A형)」·「(B형)」·「(C형)」처럼 형으로 나누고, 「진단확정된 경우 … (최초 1회한)」이라고 적었습니다.
어떤 병이 어느 형에 드는지는 약관의 분류표가 정합니다. 저는 그 칸이 나뉘어 있다는 것까지만 옮깁니다.

### 이름 괄호에 «병 무리»를 적어 둔 줄도 있었습니다

이름으로 확인된 진단 담보 가운데에는 이름 괄호에 병 무리를 적어 둔 줄도 있었습니다.

스트레스관련특정정신질환(수면장애, 식사장애, 기타정신질환)A진단비
스트레스관련특정정신질환(수면장애, 식사장애, 기타정신질환)B진단비

괄호 속 세 무리는 같고, 끝의 A · B만 다릅니다. 같은 무리를 두 칸으로 나눠 둔 것입니다.
그러니 증권에서 이 이름을 보시면 괄호 속 병 무리보다 끝 글자 한 자를 먼저 읽으셔야 두 줄이 섞이지 않습니다.
그리고 이 줄들은 이름에 「(갱신형)」이 붙어 있었으니, 갱신 뒤에도 같은 칸인지는 갱신 안내문에서 다시 대 보셔야 합니다.

### 이름에 «정신»이 없는 줄에도 정신건강의학과가 나왔습니다

「정신」으로 모은 56가지 밖에서도, 문장에 정신건강의학과가 나오는 줄이 있었습니다.

보험기간 중 정신건강의학과 전문의에 의해 약관에서 정한 「성장기언어및행동발달특정장애」로 진단 확정된 경우 가입금액 지급(최초 1회한)

담보 이름은 「성장기언어및행동발달특정장애진단비」입니다. 이름 어디에도 「정신」은 없습니다.
대신 문장은 누가 진단해야 하는지, 곧 전문의의 자리를 콕 집어 두었습니다.
아이 쪽 진료라면 「정신」 말고 「성장기」·「발달」로도 한 번 더 찾아보십시오. 그리고 진단서에 어느 과 전문의가 적혔는지도 함께 보셔야 합니다.

### 같은 치료 담보가 «90일»과 «180일» 두 줄로 있었습니다

「정신질환통합보장」 이름들을 나란히 놓으면 이렇습니다.

같은 7종·3종 치료인데 처방 날수만 다른 줄이 따로 있었습니다.
증권에 치료 줄이 있으시다면 「7종」·「3종」보다 먼저 괄호 속 날수를 읽으십시오. 90일을 채워 문이 열리는 줄인지, 180일을 채워야 하는 줄인지가 거기서 갈립니다.

문장이 보는 것 — 「1년 안에 90일 이상 처방」

문장까지 확인된 곳(104줄)의 원문입니다.

정신질환Ⅰ(7종)으로 진단받고, 진단일로부터 1년 이내에 정신질환치료제를 90일이상 처방받은 경우 가입금액 지급(최초 1회한)

문장이 묻는 것은 셋입니다. 진단, 그로부터 1년 안, 치료제 90일 이상 처방.
그리고 이름에는 「90일이상약물처방」 말고 「180일이상약물처방」도 따로 있었습니다. 날수가 이름 괄호에서 갈립니다.

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### 이름은 「약물」, 문장은 「정신질환치료제」

한 가지 작은 차이가 있었습니다. 이름에는 「90일이상약물처방」이라고 적혀 있고, 문장 104줄은 «처방»이라는 말로 적었습니다.
문장은 그 자리를 「정신질환치료제」라고 적었습니다.

이름만 보면 «어떤 약이든 90일»처럼 읽히지만, 문장은 정신질환치료제를 콕 집어 둡니다.
어떤 약이 그 말에 드는지는 처방한 의사와 약관의 정의가 정합니다.
다만 증권 이름과 약관 문장이 같은 말을 다르게 적는 경우가 있다는 것, 그래서 청구 전에 문장 쪽 말을 한 번 확인하시는 편이 좋다는 것은 말씀드릴 수 있습니다.

### 입원과 통원은 «한 해 몇 번»으로 셉니다

같은 곳에는 입원·통원 줄도 하나씩 있었습니다.

여기서는 문장에 「정신건강의학과」라는 말이 직접 나옵니다. 사람들이 「정신과」라고 부르는 그 자리입니다.
치료 담보가 처방 날수를 봤다면, 이 두 줄은 입원한 날과 통원한 횟수를 셉니다. 같은 병을 보는데 세는 단위가 다릅니다.

### 왜 «날수»를 문으로 삼나 — 만든 사람의 자리에서

상품을 만들던 자리에서 보면, 치료 담보가 처방 날수를 문으로 삼는 까닭이 짐작됩니다.

정신건강의학과 진료는 입원보다 통원과 약으로 이어지는 경우가 많습니다. 입원만 문으로 삼으면 실제로 치료받는 사람 대부분이 그 문 앞에 서지 못합니다.
그런데 한두 번의 진료만으로 담보를 열면, 얼마나 이어진 치료인지를 가를 선이 없습니다.
그래서 「1년 안에 90일 이상」처럼 서류로 남는 날수를 선으로 삼습니다.

이건 상품을 만든 경험에 비춘 제 의견이며, 특정 회사의 설계 의도를 확인한 것은 아닙니다.

첫해에는 «10% · 50%»로 셉니다

같은 문장들에 이런 줄이 붙어 있었습니다.

(단, 최초계약일부터 180일이내 상기금액의 10%, 180일초과 1년미만 상기금액의 50%) 지급

이 줄은 72줄(18가지)에 있었습니다. 가입 첫 180일 안이면 열의 하나, 1년 안이면 절반입니다.

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### 계단이 셋입니다

이 줄들은 «1년 미만 50%» 앞에 180일 · 10%라는 계단을 하나 더 두었습니다.
그리고 치료 담보는 «진단일로부터 1년 안에 90일 처방»을 채워야 하니, 진단한 날과 처방이 90일 차는 날, 계약일을 한 달력에 같이 놓고 보셔야 셈이 맞습니다.

### 그리고 수술비 쪽에는 «빼는 줄»도 있었습니다

한 곳의 상급종합병원 질병수술비 문장 69줄(39가지)은 «보험금을 지급하지 않는 사항»에 이렇게 적었습니다.

①정신 및 행동장애(F04~F99) ②여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 …

이건 그 수술비 담보의 문장입니다. 모든 담보가 그렇다는 뜻이 아닙니다.
다만 같은 증권 안에서도 어떤 줄은 정신질환을 따로 보고, 어떤 줄은 빼 두었다는 것을 한 번 떠올려 두시면, 줄마다 괄호와 문장을 따로 읽으시는 데 도움이 됩니다.

증권에서 보실 세 줄

말 꺼내기 어려운 일일수록 증권을 혼자 보시게 됩니다.
그 줄을 같이 찾아 드리는 일은 언제든, 조용히 하겠습니다.

정신과 진료를 한 줄로 줄이면 이렇습니다.

「정신과」가 아니라 「정신질환」으로 찾고, 이름 괄호의 «처방 날수»를 읽으십시오.

지금 증권에, 「정신질환」이나 「마음건강」이라는 말이 적힌 줄이 있습니까?

### 한 장으로 — 진료를 받고 계시다면

①~④는 증권과 달력만 있으면 되는 일이고, ⑤는 병원이 답하는 일, ⑥은 실손 약관이 따로 정하는 자리입니다.
처방전은 날수를 세는 가장 확실한 서류이니, 치료가 이어지는 동안 모아 두시는 편이 좋습니다.

사진 : Tima Miroshnichenko / Pexels · Pexels License

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자료 출처
본문에 옮긴 문장은 손해보험 상품의 지급사유 원문입니다.
담보 이름, 「정신건강의학과」 문장 21줄(두 회사), 「정신」이 든 담보 434가지(여덟 회사 · «요양·정신·한방병원 제외» 338·정신질환 53·치매 14·그 밖 29), 이름에 「정신질환」·「정신장애」·「마음건강」이 든 담보 56가지(네 회사 · 치료 32·진단 20·입원일당 2·통원일당 2), 그 지급사유 문장 104줄(한 회사) 중 「90일이상」 42줄·「처방」 58줄·「180일이내 10%·1년미만 50%」 72줄, 상급종합병원 질병수술비 문장의 「정신 및 행동장애(F04~F99)」 69줄(한 회사)는 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값이며, 담보 목록과 담보 축 목록을 모두 보고 띄어쓰기 변형까지 맞춰 센 값입니다.
이 글은 실손의료비가 정신건강의학과 진료를 어떻게 보장하는지 다루지 않습니다. 실손의료비의 보장 내용은 가입 시기와 해당 실손 약관에 따릅니다. 어떤 질환이 약관의 분류에 드는지는 약관의 분류표와 의사의 판단에 따릅니다.
이 글은 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 지급 여부는 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
「왜 «날수»를 문으로 삼나」는 상품 개발 경험에 비춘 개인 의견이며, 특정 회사의 설계 의도를 확인한 것이 아닙니다.
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2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0468-G (2026.09.13 ~ 2027.09.12)