교통사고 실비, 상대 자동차보험이 먼저입니다 — 그리고 「교통재해」로 찾으면 0가지입니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

교통사고가 나면 제일 먼저 듣는 말이 「보험사끼리 처리하시면 됩니다」입니다.

그런데 병원에 다니다 보면 생각이 듭니다. 내 실비도 있는데 이건 어떻게 되나.
양쪽에 다 넣으면 두 번 받는 건가, 아니면 그러면 안 되는 건가.

답은 「됩니다」도 「안 됩니다」도 아닙니다. 순서가 있습니다.
그리고 그 순서를 정하는 것은 보험사가 아니라 과실비율입니다.

오늘은 그 순서를 약관 문장으로 보겠습니다.

1. 같은 사고를 당한 두 분이 다르게 받으십니다

A님 — 상대방 과실 100% 사고였습니다. 치료비를 상대 보험사가 전부 냈습니다.
B님 — 과실이 반반인 사고였습니다. 치료비의 절반은 본인 몫이 되었습니다.

같은 병원, 같은 치료입니다. 그런데 실손에서 받으실 금액이 다릅니다.

🔑 A님은 본인이 부담한 것이 없습니다. 그러면 실손에서 받으실 것도 없습니다.
B님은 본인 몫이 남았습니다. 그 남은 부분을 실손이 봅니다.

🔴 「사고를 당했으니 실손도 받아야지」가 아니라, 「내가 낸 것이 있어야 실손이 본다」입니다.

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2. 🔴 실손 문장에 「자동차보험 처리분 제외」가 박혀 있습니다

약관 문장을 그대로 옮기겠습니다. 실손 담보의 지급사유입니다.

상해로 입원하여 치료를 받은 경우
[비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 제외), (자동차보험, 산재보험 «처리분 제외»)]
하나의 상해당 가입금액 한도 지급

🔑 괄호 안을 보십시오. 「자동차보험, 산재보험 처리분 제외」입니다.

🔴 이건 「자동차사고는 안 본다」가 아닙니다. 「자동차보험이 «처리한 부분»은 안 본다」입니다. 두 말은 아주 다릅니다.

그러니 자동차보험이 처리하지 않은 부분이 있으면, 그 부분은 실손이 볼 수 있습니다.

그리고 산재보험도 같은 자리에 적혀 있습니다. 회사에서 다치셔서 산재로 처리하신 부분도 같은 방식입니다. 제가 담아 둔 문장에서 「산재」가 든 지급사유는 17줄, 「자동차보험」이 든 것은 33줄이었습니다.

3. 그래서 과실비율이 나와야 셈이 시작됩니다

문제는 「자동차보험이 얼마를 처리하는가」가 바로 안 정해진다는 것입니다.

과실비율이 정해져야 상대 보험사가 낼 몫이 나오고, 그래야 내가 부담할 몫이 나옵니다. 그리고 그게 나와야 실손 계산이 됩니다.

🔴 그런데 과실비율은 몇 주에서 몇 달이 걸립니다. 그동안 실손은 셈을 시작할 수 없습니다.

🔑 그래서 교통사고 실손은 「나중에 정리하는」 청구가 됩니다. 다른 병처럼 그때그때 넣는 것과 다릅니다.

다만 미리 하실 수 있는 것은 있습니다. 영수증과 세부내역서를 모아 두는 것입니다. 나중에 과실비율이 나왔을 때 그 종이가 있어야 계산이 됩니다.

4. 그럼 실손은 아무것도 안 하나 — 남는 자리가 셋 있습니다

「상대가 다 내주면 실손은 쓸모없나」 하실 수 있습니다. 그렇지 않습니다.

하나. 본인 과실 몫. 과실이 있으시면 그만큼은 본인 부담이고, 실손이 봅니다.
둘. 자동차보험이 «안 보는» 치료. 상대 보험사가 인정하지 않는 치료가 생길 수 있습니다.
셋. 단독 사고. 상대가 없는 사고는 애초에 상대 보험이 없습니다.

🔴 그리고 본인 과실이 큰 사고일수록 실손의 몫이 커집니다. 아이러니하게도 내 잘못이 클수록 내 보험이 더 일합니다.

🔑 그러니 「상대 보험으로 다 될 테니 실손은 필요 없다」는 생각은 위험합니다. 과실비율은 사고가 나 봐야 아는 것이니까요.

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5. 자동차사고에는 등급표가 따로 있습니다 — 법령이 정합니다

실손 말고 정액 담보 쪽에는 자동차사고 전용 담보가 있습니다. 그리고 이쪽은 등급표로 움직입니다.

자동차사고부상Ⅱ(운전자)(1-2급)
자동차사고로 발생한 상해로 「자동차손해배상보장법 시행령 제3조」에 정한 상해등급 1급 내지 2급을 받은 경우
<보험가입금액 1,000만원 기준> 상해등급 1급 1,000만원, 2급 500만원 지급

같은 회사의 바로 옆 담보는 이렇게 되어 있었습니다.

자동차사고부상Ⅱ(운전자)(3-4급)
… 상해등급 3급 내지 4급을 받은 경우
<보험가입금액 300만원 기준> 상해등급 3~4급 300만원 지급

🔑 법령이 정한 등급표를 그대로 씁니다. 회사가 따로 만든 표가 아닙니다. 그래서 이 담보는 다툴 여지가 적습니다. 등급이 진단으로 정해지면 금액이 따라옵니다.

🔴 그리고 등급마다 금액이 계단입니다. 1급과 2급이 두 배 차이입니다. 「거의 1급」 같은 것은 없습니다.

제가 담아 둔 지급사유에서 「자동차손해배상」이 든 문장은 278줄, 「상해등급」이 든 문장은 489줄이었습니다. 형사합의금·변호사비용·부상치료지원금 담보들이 모두 이 법령을 가리킵니다.

🔑 이 담보들은 실손과 완전히 별개입니다. 상대 보험이 치료비를 다 내주어도 이쪽은 그대로 나옵니다. 성격이 다른 돈이기 때문입니다.

6. 「교통재해」로 찾으면 0가지입니다

여기서 아주 실무적인 이야기를 하나 드리겠습니다. 증권에서 찾을 때 쓰는 말입니다.

제가 담아 둔 담보 이름과 약관 문장에서 사고 관련 낱말을 세어 봤습니다.

🔴 「교통재해」는 담보 이름에도 약관 문장에도 한 줄도 없었습니다. 이 말은 생명보험 쪽에서 쓰는 말입니다. 손해보험 증권을 「교통재해」로 훑으시면 아무것도 안 나옵니다. 손해보험이 쓰는 말은 「교통상해」입니다.

그 「교통상해」는 164가지였고, 일곱 회사에 흩어져 있었습니다.

🔑 「부상등급」도 이름에는 0가지입니다. 그런데 문장에는 27줄 있습니다. 담보 이름은 「자동차사고부상Ⅱ」처럼 적고, 등급 이야기는 문장 안에서 합니다. 그러니 이름만 훑으면 이 담보가 있는지도 모르고 지나가십니다.

한 가지 더 눈여겨보실 것이 있습니다. 「이륜자동차」가 78가지, 「자전거」가 14가지입니다. 저는 처음에 이게 「빼는 줄」일 거라고 짐작했습니다. 오토바이는 위험하니 제외 조건으로 붙어 있겠거니 했습니다. 세어 보니 반대였습니다.

78가지 중 이름에 「제외」가 든 것은 16가지뿐이고, 나머지 62가지는 「이륜자동차 운전중 …」으로 시작하는 전용 보장 담보였습니다. 교통사고처리보장, 후유장해, 부상치료지원금이 따로 있었습니다.

🔴 그러니 오토바이를 타신다면 이름에 「이륜자동차」가 든 줄을 먼저 찾아 보셔야 합니다. 넣어 주는 줄인지 빼는 줄인지는 그 담보의 문장을 열어야 갈립니다. 참고로 「과실」이 든 지급사유 문장은 제가 담아 둔 것 안에서 59줄뿐이었습니다. 과실비율이 보험금을 좌우하는 자리인데도 약관 문장은 그 말을 거의 안 씁니다. 셈은 밖에서 정해져 들어옵니다.

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7. 과실비율이 나오기 전에는 셈이 안 되던 자리

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

교통사고 뒤에 손님께 전화를 받으면, 예전에는 바로 청구를 도와드리려 했습니다. 그런데 몇 번 겪고 나서 방식을 바꿨습니다.

과실비율이 안 나온 상태에서 실손을 넣으면 나중에 정산이 생깁니다. 상대 보험사가 낸 금액이 확정되면 그만큼 되돌려야 하기 때문입니다.

🔴 손님 입장에서는 받았다가 돌려주는 경험이 됩니다. 액수가 같아도 그 경험은 훨씬 나쁩니다.

🔑 그래서 지금은 이렇게 말씀드립니다. 「자동차 쪽 담보는 지금 넣고, 실손은 과실비율 나오면 한 번에 넣읍시다.」

정리하면 이렇게 갈립니다.

제가 이 일을 하며 배운 것은, 청구에도 순서가 있다는 것입니다. 같은 돈이라도 먼저 넣을 것과 기다렸다 넣을 것이 다릅니다. 그걸 갈라 드리는 것이 제 일의 절반쯤 됩니다.

8. 사고가 나면 하실 것 (하나·둘·셋·넷)

하나. 영수증과 «세부내역서»를 모으십시오.
과실비율이 나오기 전이라도 종이는 그때그때 받아 두셔야 합니다.

둘. 자동차 쪽 «정액 담보»부터 확인하십시오.
부상등급·형사합의금·벌금은 상대 보험과 무관하게 열립니다.

셋. 실손은 «과실비율이 나온 뒤»에 넣으십시오.
미리 넣으면 나중에 정산이 생깁니다.

넷. 증권은 «교통상해»·«자동차사고»로 훑으십시오.
「교통재해」로는 한 가지도 안 나옵니다. 그 말은 손해보험이 쓰는 말이 아닙니다.

마지막으로

「교통사고인데 실비 되나요」의 답은 「내가 낸 것이 있으면」입니다. 상대가 다 내주었다면 실손이 볼 것이 없고, 내 몫이 남았다면 그만큼을 봅니다.

이게 야박해 보일 수 있습니다. 그런데 실손은 처음부터 메워 주는 보험입니다. 빈 만큼만 메웁니다.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 사고 뒤에 가장 먼저 정해져야 하는 것은 병원이 아니라 「누가 얼마를 내느냐」라는 사실입니다. 그게 정해지면 나머지는 계산일 뿐입니다.

교통사고로 병원에 다니고 계십니까? 세부내역서부터 지금 챙겨 두십시오.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
본문에 옮긴 문장은 현대해상 「유병력자상해입원실손의료비(갱신형)」 담보와
「자동차사고부상Ⅱ(운전자)(1-2급)」·「자동차사고부상Ⅱ(운전자)(3-4급)」 담보의 지급사유 원문입니다.
본문의 가짓수·줄수는 제가 담은 손해보험사 여덟 곳의 담보 이름 108,708줄(7개사)과
담보축 15,751줄(8개사), 지급사유 문장 72,207줄(4개사) 안에서 2026년 9월 12일에 직접 센 값이며,
시장 전체를 뜻하지 않습니다. 회사별 담보 이름 분모는 현대 46,585 · KB 40,644 · 삼성 13,054 ·
메리츠 3,134 · 흥국 2,433 · 한화 2,188 · 롯데 670줄입니다.
상해등급은 「자동차손해배상 보장법」 시행령 제3조와 별표에 따릅니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0207-G (2026.09.11 ~ 2027.09.10)