응급실에 갔는데 「응급실 담보」가 안 나올 수 있습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

밤중에 아이가 열이 났습니다. 응급실에 다녀왔습니다.

증권에 응급실내원비가 있습니다. 그래서 청구합니다. 그런데 안 나온다고 합니다.

담보 이름을 다시 봅니다. 「응급실내원비(응급)」. 괄호 안에 두 글자가 있습니다.

1. 담보 이름 뒤의 괄호가 「(응급)」입니다

세 회사의 담보 문장을 그대로 옮기겠습니다.

삼성화재 — 응급실내원진료비(응급)
보험기간 중 약관에서 정한 응급환자로 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우 가입금액 지급(내원1회당)
 
KB손해보험 — 응급실내원비(응급)
보험기간 중에 응급환자에 해당되어 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우 (내원 1회당)
 
흥국화재 — 응급실내원비(응급)
보험기간 중 '응급환자'에 해당하며 상해 또는 질병으로 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우

셋 다 「응급환자」입니다.

즉 이 담보의 조건은 「응급실에 갔다」가 아니라 「응급환자였다」입니다. 장소가 아니라 상태를 봅니다.

응급실에 가시면 도착해서 중증도를 분류받습니다. 얼마나 급한지에 따라 등급이 매겨지고, 그에 따라 진료 순서가 정해집니다. 그 결과가 이 담보의 열쇠입니다.

그러니 응급실에 갔다는 사실만으로는 부족합니다. 괄호 안의 두 글자가 그 뜻입니다.

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2. 🔴 KB 는 「등급」으로 갈라 두었습니다

KB손해보험은 여기서 한 걸음 더 나아갔습니다. 담보를 등급별로 쪼갰습니다.

응급실내원비(1급, 2급)_1급
보험기간 중에 응급실에 내원하여 진료를 받고,
한국 응급환자 중증도 분류기준에서 정한 중증도 등급(1등급)을 받았을 경우 (내원 1회당)
 
응급실내원비(1급, 2급)_2급
… 중증도 등급(2등급)을 받았을 경우 (내원 1회당)

「한국 응급환자 중증도 분류기준」이라는 이름이 그대로 적혀 있습니다.

이건 병원이 쓰는 기준입니다. 보험회사가 만든 것이 아닙니다. 응급실에 도착하면 이 기준으로 분류가 되고, 그 등급이 기록에 남습니다.

그러니 이 담보는 판단할 것이 없습니다. 앞선 글들에서 본 부상등급·산정특례와 같은 구조입니다 — 밖에서 이미 정해진 기준을 빌려 옵니다.

그리고 1급과 2급이 각각 다른 세부보장입니다. 담보 이름이 「(1급, 2급)」이니, 3급 이하는 이 담보가 아닙니다.

3. 「중대질환으로 인해」가 앞에 붙은 담보도 있습니다

현대해상에는 앞에 조건이 하나 더 붙은 담보가 있습니다.

11대중대질환응급실내원진료비(응급,연간1회한)담보
'11대중대질환'으로 인해 '응급환자'로 '응급실'에 내원하여 진료를 받은 경우 가입금액 (연간 1회한) 지급
 
8대중대질환응급실내원진료비(응급,연간1회한)담보
'8대중대질환'으로 인해 '응급환자'로 '응급실'에 내원하여 진료를 받은 경우 가입금액 (연간 1회한) 지급

조건이 둘로 늘었습니다.

하나. 응급환자여야 합니다.
둘. 그 원인이 «11대(또는 8대) 중대질환»이어야 합니다.

그러니 응급환자로 분류되셨더라도, 그 원인이 목록에 없는 병이면 이 담보로는 안 나옵니다.

담보 이름 앞에 붙은 말은 대개 범위를 좁힙니다. 앞선 글에서 「음주·뺑소니·무면허·약물(피해자)」가 앞에 붙은 담보를 보셨지요. 같은 구조입니다.

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4. 연간 「12회」인 담보와 「1회」인 담보

횟수도 담보마다 다릅니다. 나란히 놓아 보겠습니다.

같은 「응급실 담보」인데 연간 1회부터 제한 없음까지 있습니다.

이름 뒤 괄호에 「(연간N회한)」이 적혀 있으면 그것이 천장입니다. 없으면 내원할 때마다입니다.

그리고 이건 가입금액보다 중요할 때가 많습니다. 응급실은 여러 번 가게 되는 경우가 있습니다. 특히 아이를 키우시는 집이나 지병이 있으신 분은요. 연간 1회짜리 담보는 두 번째부터 안 나옵니다.

5. 🔑 흥국화재의 이 한 줄은 소개하고 싶습니다

약관을 읽다 보면 마음이 놓이는 문장을 만날 때가 있습니다. 이것이 그렇습니다.

※ 응급실 도착 전 사망하였거나 병원을 옮겨 응급실에 내원한 환자도 보상합니다

두 가지를 챙겼습니다.

하나. 도착 전에 돌아가신 경우. 「응급실에 내원하여 진료를 받은 경우」라는 원래 문장만 보면 빠질 수 있는 자리입니다. 그걸 따로 적어 두었습니다.

둘. 병원을 옮겨서 온 경우. 처음 간 병원에서 다른 병원 응급실로 옮기는 일은 드물지 않습니다. 그때도 본다고 적었습니다.

이런 줄은 문제가 있었기 때문에 생깁니다. 어딘가에서 다툼이 있었고, 그래서 약관이 그 자리를 메운 것입니다. 약관의 예외 조항은 대개 그 나름의 사연이 있습니다.

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6. GA 를 하며 본 것 — 이 담보의 진짜 쓸모

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

저는 지금 보험대리점(GA)의 대표로 일합니다. 여러 회사 상품을 함께 놓고 보는 자리입니다.

그 자리에서 응급실 담보를 보는 눈이 좀 바뀌었습니다.

처음에는 금액이 작은 담보라고 생각했습니다. 진단비나 수술비에 비하면 그렇습니다. 그런데 실제로 청구되는 빈도를 보면 이 담보가 훨씬 자주 움직입니다.

응급실은 예고 없이 갑니다. 밤중에, 주말에, 여행지에서. 그리고 비용이 예상보다 큽니다. 검사가 한꺼번에 들어가니까요.

그러니 이 담보는 큰돈을 받는 담보가 아니라 «자주 쓰이는» 담보입니다. 성격이 다릅니다. 그리고 자주 쓰이는 담보일수록 횟수 제한과 조건을 봐야 합니다.

그리고 제가 손님께 늘 드리는 말씀이 하나 있습니다. 응급실에 다녀오시면 서류를 그때 챙기시라는 것입니다.

응급실 진료기록에는 중증도 등급이 적힙니다. 나중에 다시 떼러 가시는 것보다, 그날 함께 받아 두시는 편이 수월합니다. 이건 이 담보뿐 아니라 다른 담보를 볼 때도 쓰입니다.

다만 급한 순간에 서류부터 챙기시라는 말씀은 아닙니다. 치료가 먼저입니다. 정신이 좀 든 뒤에, 퇴원 수속을 밟으실 때 한 번 물어보시면 됩니다.

7. 그래서 오늘 증권에서 찾으실 세 줄

하나. 담보 이름 뒤에 «(응급)»이 있습니까?
있으면 응급환자로 분류되어야 나옵니다. 응급실에 간 것만으로는 부족합니다.

둘. 앞에 «중대질환» 같은 말이 붙어 있습니까?
붙어 있으면 그 목록의 병이어야 합니다.

셋. «연간 N회한»이 적혀 있습니까?
1회인지 12회인지, 제한이 없는지. 자주 쓰는 담보라 이게 중요합니다.

🔴🔴 담보 이름 77가지의 괄호를 다 세어 봤습니다

이 글이 「담보 이름 뒤의 괄호」 이야기로 시작했습니다. 그 괄호를 «다» 세어 봤습니다. 「응급실」이 든 담보 이름이 77가지 · 일곱 곳입니다.

「(응급)」이 43번으로 압도적입니다. 77가지 중 절반이 넘습니다.

이 두 글자가 이 담보의 문입니다. 응급실에 가셨다고 열리는 것이 아니라, 「응급환자」로 분류되셔야 열립니다.

🟢 회사별로는 현대해상 18가지, 삼성화재 16, 한화손보 14, 메리츠화재 14, KB손보 13, 롯데손보 3, 흥국화재 2가지입니다.

🔴 KB는 «등급 숫자»로 갈라 두었습니다

응급실내원비(1급, 2급)_1급 — KB손보
보험기간 중에 응급실에 내원하여 진료를 받고,
«한국 응급환자 중증도 분류기준»에서 정한 «중증도 등급(1등급)»을 받았을 경우 (내원 1회당)
※ 이 보장은 [응급실내원비(1급,2급)]의 «세부보장»임

「한국 응급환자 중증도 분류기준」이 근거입니다. KTAS라고 줄여 부릅니다. 1등급부터 5등급까지 있고, 1이 가장 급합니다.

「(1급, 2급)」이라고 적힌 담보는 3등급부터 안 열립니다.

그리고 응급실에 가시는 대부분이 3~5등급입니다. 열이 나서, 배가 아파서, 밤에 아이가 토해서 가시는 경우 — 대개 3등급 아래입니다.

🟢 다만 「(1-3등급)」이라고 적힌 담보가 3가지, 「(KTAS 3등급)」 담보가 2가지 있습니다. 3등급까지 보는 담보가 있다는 뜻입니다. 증권의 괄호 숫자를 보십시오.

그리고 「(1급, 2급)」과 「(1급,2급)」이 각각 4가지였습니다. 띄어쓰기가 또 갈랐습니다. 같은 회사가 두 가지로 적습니다.

🟢 흥국화재의 이 한 줄은 소개하고 싶습니다

응급실내원비(응급)(건강고지형) — 흥국화재
보험기간 중 '«응급환자»'에 해당하며 상해 또는 질병으로 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우 금액 지급
※ «응급실 도착 전 사망»하였거나 «병원을 옮겨» 응급실에 내원한 환자도 «보상합니다»

🟢 「응급실 도착 전 사망하였거나 병원을 옮겨 내원한 환자도 보상합니다」.

이 줄이 왜 좋은가. 두 경우 다 다툼이 날 자리입니다. 도착 전에 사망하시면 「응급실에서 진료를 받았나」가 애매합니다. 다른 병원에서 옮겨 오시면 「내원인가」가 애매합니다.

🟢 흥국은 그 둘을 «명시로 넣어» 미리 닫아 두었습니다. 저는 이런 줄을 좋아합니다. 안 적어도 되는 것을 적은 것입니다.

다른 회사 문장에서 이 두 경우를 명시한 줄은 못 찾았습니다. 안 준다는 뜻이 아니라 제 손의 문장에 없다는 뜻입니다. 그 회사들은 약관 본문에 적어 두었을 수 있습니다.

🔴 그리고 횟수가 «연 12회»와 «연 1회»로 갈립니다

열두 배 차이입니다. 같은 「응급실내원비」인데요.

「연간 1회한」이면 한 해에 한 번입니다. 아이가 있는 집은 응급실에 한 해 두세 번 가는 일이 드물지 않습니다. 두 번째부터는 안 나옵니다.

🟢 문장으로도 세었습니다. 「연간12회」가 든 줄이 27줄이고, 그 27줄이 «전부» 응급실 담보였습니다. 그리고 응급실 담보 문장에 「1회당」이 든 줄이 86줄입니다.

다만 「연간 12회」로 띄어 쓴 것은 응급실 담보에 0줄이었습니다(전체로는 77줄). 또 띄어쓰기입니다. 저는 이 글에서만 두 번 걸렸습니다.

🔑 그리고 «앞에 병을 붙인» 담보가 있습니다 — 문이 두 겹입니다

앞에 병 이름이 붙으면 문이 두 겹입니다. ① 응급환자로 분류되고 ② 그 병이어야 합니다.

KB의 독감 담보는 세 겹입니다. 「(10일면책)」이 붙어 있습니다 — 가입 후 열흘 안에 걸린 독감은 안 봅니다.

한화의 「40℃ 이상」을 보십시오. 39.8℃면 안 열립니다. 체온계 숫자가 문턱입니다. 아이가 열로 응급실에 가시는 경우, 응급실에서 잰 체온이 기록에 남는지가 중요해집니다.

🟢 그러니 증권에서 볼 순서를 드립니다. ① 담보 이름 «앞»에 병 이름이 붙었나 ② 괄호에 「(응급)」이 있나 ③ 괄호에 등급 숫자가 있나 ④ 괄호에 「연간 N회한」이 몇인가. 네 가지가 다 담보 이름 한 줄에 적혀 있습니다.

마지막으로 낱말 하나. 「응급환자」는 담보 이름에 «3가지 · 한 곳»(메리츠)뿐인데 문장에는 368줄 있습니다. 그리고 「비응급」은 이름도 문장도 «0줄»입니다. 회사는 「안 되는 쪽」을 적지 않고 「되는 쪽」만 적습니다 — 그게 「(응급)」 두 글자입니다.

마지막으로

응급실은 가고 싶어서 가는 곳이 아닙니다. 그리고 그 순간에는 보험 생각을 할 겨를이 없습니다.

그래서 이 담보만큼은 미리 조건을 봐 두시는 것이 값집니다. 나중에 청구하실 때 「왜 안 되지」를 겪지 않으시도록요.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 담보 이름의 괄호는 「어디서」가 아니라 「어떤 상태로」를 적어 둔다는 사실입니다. 응급실에 간 것과 응급환자인 것은 다른 말입니다.

증권에 응급실 담보가 있으십니까? 그 괄호 안의 두 글자를 지금 한번 보십시오.

사진 : Engin Akyurt / Pexels · Pexels License

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