체외충격파 실비 코드, 담보 이름에 오른 여덟 가지는 전부 「쇄석술」이었습니다 — 어깨 쪽은 문장에만 있습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

영수증을 들고 검색창에 코드를 쳐 보신 적 있으시죠.
숫자와 알파벳이 섞인 그것 하나가 돈이 나오냐 마냐를 정하는 것 같은데,
쳐 봐도 나오는 건 병원 홈페이지뿐입니다.

답답하실 만합니다. 병원은 치료 이름으로 말하고, 보험은 코드로 씁니다.
쓰는 말이 다른데 통역해 주는 사람이 없습니다.

그런데 여기엔 더 고약한 게 하나 있습니다.
같은 이름의 시술이 «둘»이고, 그 둘이 급여와 비급여로 갈려 있다는 것입니다.

오늘은 그 둘을 갈라 드리겠습니다. 짐작이 아니라 담보 이름과 약관 문장으로 보겠습니다.

1. 이름이 같은 시술이 둘입니다

「체외충격파」라는 한 이름 아래 완전히 다른 두 시술이 있습니다.

🔑 같은 다섯 글자인데 가는 길이 완전히 다릅니다. 그리고 영수증에는 둘 다 「체외충격파」라고 적힙니다.

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2. 🔑 담보 이름에 오른 여덟 가지는 전부 「쇄석술」이었습니다

제가 담아 둔 담보 이름을 전부 뒤졌습니다. 「체외충격파」가 든 담보는 여덟 가지였는데, 여덟 가지 전부가 「쇄석술」이었습니다.

(계약전환용)갱신형체외충격파쇄석술치료비(급여, 연간1회한)
갱신형체외충격파쇄석술치료비(급여, 연간1회한)
체외충격파쇄석술치료비(ELECTRODE)(급여_연간1회한)(건강고지형 / 추가고지형 / 통합간편가입형)
체외충격파쇄석술치료비(ELECTRODE제외)(급여_연간1회한)(건강고지형 / 추가고지형 / 통합간편가입형)

🔴 여덟 가지 전부에 「급여」가 박혀 있고, 전부 「연간 1회한」입니다. 예외가 없었습니다.

그 옆의 낱말들도 같이 세어 봤습니다.

🔑 여기서도 말이 갈립니다. 사람은 「신장결석」이라고 하는데 담보는 「요로결석」이라고 씁니다. 「신장결석」으로 찾으시면 한 줄도 안 나옵니다.

🔴 그리고 어깨·발바닥 쪽 체외충격파는 담보 이름에 0가지입니다. 그 치료는 문장 안에서만 삽니다. 다음 장에서 그 문장을 보겠습니다.

3. 다른 쪽은 3대 비급여 — 350만원·연간 50회입니다

근골격계 체외충격파는 어디에 있을까요. 3대 비급여 안에 있습니다. 문장을 그대로 옮깁니다.

※ 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 : 350만원(단, 연간 50회 한도)

그리고 요즘 판은 이렇게 더 자세합니다.

-공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액
-보상한도 : 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상

🔑 금액 한도와 횟수 한도가 둘 다 걸려 있습니다. 350만원을 다 안 쓰셔도 50회를 채우면 멈춥니다.

🔴 그리고 공제가 「1회당」입니다. 받으실 때마다 3만원(또는 30%)이 먼저 빠집니다. 한 번에 몰아서 빼는 것이 아닙니다.

4. 🔴 진짜 함정 — 500만원 상한에서 빠져 있습니다

여기가 오늘 가장 눈에 걸린 자리입니다. 실손에는 자기부담금이 너무 커지지 않게 막아 주는 상한이 있습니다. 그 문장입니다.

상급종합병원·종합병원의 상해·질병 및 3대 비급여 의료비
(3대 비급여 중 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 및 주사료 관련 비급여 의료비는 «제외»)
중 공제금액이 … 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지 공제

🔑 풀어 드리면 이렇습니다. 자기부담금이 아무리 쌓여도 연 500만원에서 멈추게 해 주는 장치인데, 체외충격파는 그 보호를 못 받습니다.

🔴 즉 다른 비급여는 500만원에서 멈추는데, 체외충격파 자기부담은 계속 쌓입니다. 「똑같이 비급여인데 왜 나만 더 내지」의 답이 괄호 한 줄에 있습니다.

5. 장비까지 갈라 놓은 회사가 있습니다 — ELECTRODE

한 회사는 쇄석술 담보를 둘로 나눠 두었습니다.

보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 목적으로 체외충격파쇄석술(ELECTRODE)(급여)을 받은 경우 금액 지급
※ 연간 1회, 계약일로부터 1년 미만 발생시 가입금액의 50% 지급

그리고 바로 옆에 「ELECTRODE제외」 담보가 따로 있었습니다.

🔑 「ELECTRODE」는 충격파를 만드는 전극 방식을 말합니다. 장비가 다르면 수가 코드가 다릅니다. 그 코드 차이를 담보 이름에 그대로 옮겨 놓은 것입니다.

🔴 그러니 같은 「쇄석술」을 받으셔도 어느 장비로 받으셨는지에 따라 움직이는 담보가 달라집니다.

그리고 이건 「회사가 까다롭게 군다」는 뜻이 아닙니다. 건강보험 수가표가 원래 그렇게 나뉘어 있고, 담보가 거기에 붙었을 뿐입니다.

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6. 같은 담보를 「고지형」으로 또 셋으로 나눴습니다

이름을 다시 보시면 끝에 또 괄호가 있습니다. 같은 담보가 셋으로 갈려 있었습니다.

🔑 가입할 때 무엇을 알렸느냐로 담보 자체가 갈린 것입니다. 같은 쇄석술인데 줄이 셋입니다.

🔴 그리고 셋의 문장이 미묘하게 다릅니다. 건강고지형 쪽에는 「진단확정된 질병의 치료를 목적으로」가 적혀 있습니다. 한 낱말 차이가 나중에 큰 차이가 되는 자리입니다.

🔑 그러니 증권에서 이 담보를 찾으셨다면 괄호를 끝까지 읽으셔야 합니다. 「체외충격파쇄석술치료비」까지만 보고 같은 담보라고 여기시면 안 됩니다.

7. 돌 쪽에는 「요로결석」 담보가 따로 있습니다

쇄석술을 받으셨다면 보실 줄이 하나 더 있습니다. 결석 자체를 보는 담보입니다.

겹치는 이름을 빼면 15가지이고, 여섯 회사에 흩어져 있었습니다. 「결석」이 든 약관 문장은 193줄이었습니다.

🔑 그러니 돌로 시술을 받으시면 열릴 수 있는 줄이 셋입니다. ㉠ 실손 급여 쪽, ㉡ 체외충격파쇄석술 정액 담보, ㉢ 요로결석 진단·수술 담보. 한 번 받고 세 줄을 다 확인하셔야 합니다.

🔴 다만 앞서 본 대로 쇄석술 정액 담보는 전부 「연간 1회한」이었습니다. 한 해에 두 번 받으시면 두 번째는 그 줄로 안 나옵니다. 그때는 남은 두 줄이 일합니다.

8. 만든 사람의 자리 — 왜 코드로 담보를 가르나

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

담보를 만들 때 제일 먼저 정하는 것이 「무엇을 받으면 준다」입니다. 그리고 이걸 말로 쓰면 반드시 다툽니다.

「체외충격파를 받으면 준다」고 쓰면, 돌 깬 분도 오시고 어깨 받으신 분도 오십니다. 같은 이름이니까요. 그런데 회사가 값을 매길 때 계산한 것은 둘 중 하나입니다.

그래서 코드로 씁니다. 수가 코드는 사람이 붙인 이름이 아니라 제도가 붙인 번호입니다. 다툴 여지가 없습니다.

🔑 제가 그 자리에서 배운 것은, 「담보 이름이 어려워지는 데는 거의 항상 이유가 있다」는 것입니다. 괄호가 늘어난 자리는 대개 예전에 다툼이 났던 자리입니다.

🔴 다만 대가가 있습니다. 고객이 못 읽습니다. 「ELECTRODE제외」를 보고 뜻을 아실 분이 몇이나 되겠습니까.

그래서 저는 영수증을 받으면 이름이 아니라 코드부터 봅니다. 이름은 병원마다 다르게 적히지만, 코드는 같습니다.

오늘 세면서도 그 무늬가 그대로 나왔습니다. 담보 이름에 오른 「체외충격파」 여덟 가지는 전부 「쇄석술」이고 전부 「급여」입니다. 값을 매기기 쉬운 쪽입니다. 건강보험이 인정하는 시술이라 누가 몇 번 받는지가 이미 통계로 잡혀 있기 때문입니다.

반대로 근골격계 쪽은 담보 이름에 한 가지도 없습니다. 비급여라 값이 병원마다 다르고, 받는 횟수도 사람마다 크게 갈립니다. 그래서 정액 담보로 못 만들고 실손 안에 한도와 횟수를 걸어 둔 것입니다.

🔑 즉 이름으로 서 있느냐 문장에만 있느냐가 그 치료의 성격을 말해 줍니다. 담보 이름은 그냥 이름이 아니라 값을 매길 수 있었다는 증거입니다.

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9. 영수증에서 보실 것 (하나·둘·셋·넷)

하나. «급여»인지 «비급여»인지 칸을 보십시오.
영수증은 그 둘을 나눠 적습니다. 그 칸이 오늘 이야기의 전부입니다.

둘. 진료비 «세부내역서»를 따로 받으십시오.
영수증에는 합계만 나옵니다. 코드와 항목은 세부내역서에 있습니다. 달라고 하시면 줍니다.

셋. 어깨·발바닥 쪽이면 «횟수»를 세십시오.
연간 50회 한도가 걸려 있고, 500만원 상한의 보호도 못 받습니다.

넷. 돌 쪽이면 «요로결석»으로 찾으십시오.
「신장결석」은 담보 이름에 0가지입니다.

마지막으로

체외충격파 실비 코드를 찾으시는 분이 실제로 궁금하신 것은 「내가 받은 게 되는 거냐」입니다.

그 답은 이름이 아니라 코드에 있습니다. 돌을 깨셨으면 급여 쪽이고 담보 이름이 여덟 가지나 서 있습니다. 근육에 쏘셨으면 비급여 쪽이고, 이름은 0가지, 문장에만 있습니다. 그리고 그쪽은 한도도 있고 500만원 상한에서도 빠져 있습니다.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 어려운 이름은 대개 「누군가 다퉜던 자리」라는 사실입니다. 그 이름을 풀어 드리는 것이 제 일입니다.

체외충격파를 받으셨습니까? 세부내역서의 급여·비급여 칸부터 지금 한번 보십시오.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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자료 출처
본문에 옮긴 담보 이름과 문장은 흥국화재 「체외충격파쇄석술치료비(ELECTRODE/ELECTRODE제외)
(급여_연간1회한)」 담보의 이름과 지급사유, 삼성화재 실손의료비 담보의 「근골격계 이학요법치료·
체외충격파치료」 한도 조항, KB손해보험 「5세대 (중증)3대비급여 실손의료비」 담보의 지급사유 원문입니다.
본문의 가짓수·줄수는 제가 담은 손해보험사 여덟 곳의 담보 이름 108,708줄(7개사)과
담보축 15,751줄(8개사), 지급사유 문장 72,207줄(4개사) 안에서 2026년 9월 12일에 직접 센 값이며,
시장 전체를 뜻하지 않습니다. 회사별 담보 이름 분모는 현대 46,585 · KB 40,644 · 삼성 13,054 ·
메리츠 3,134 · 흥국 2,433 · 한화 2,188 · 롯데 670줄입니다.
급여·비급여 구분과 행위 수가 코드는 「국민건강보험법」과 보건복지부 고시에 따르며 개정될 수 있습니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

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